听听一位美国华人医生的从业感言

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-06-26 北美华人资讯网



作者:田穗荣   华裔美国麻醉师  转自“医殇”



导语:

每一位医生的行医故事都可以写成精彩的剧本,人生本就是一个大舞台,而医生注定是一个集荣耀和悲哀,时而是主角,时而是配角的矛盾综合体,只有保持理性和智慧才能让医路人生走的更远,更有意义。





医学与宗教


1977年中国自文化大革命以来首次恢复高考。基于对读书的爱好,我参加了这次考试,居然成绩不错。可惜的是我所报名的大学和专业没有录取我。不知为何,我被分配到了一间医学院。当时我连医疗系是怎么一回事都没搞清楚。不过我的选择只有两个,去读医科或这一辈子也甭想接受高等教育。许多朋友劝我不要去读大学,因为我将会面临毕业分配。闹得不好还有可能去农村。我想人生能有几次搏,这是我的人生之中唯一的一次读大学的机会,我决不能就此放弃。就是这样,我成为那间医学院77届学生。老实说当时没有任何人认为我的决定对我的人生会有任何重大意义。二十多年后的今天回头再看,我那些没读大学的同学们大都已下岗,我那些读了大学的同学们已成为各个工作岗位的中坚分子。而我,目前在美国一间医院担任麻醉师。五年的医学院学生生涯有苦有甜,学到的知识让我们一辈子受用无穷。在我的同事之中,有哈佛,耶鲁,麻省理工学院的毕业生,和他们比起来,我不愿意说我比他们好,但至少我可以说我的知识水平及工作表现和他们相等。我并不是我们这一届最聪明和工作能力最强的一个。由此可以想象其它同学们的成就。我一直都非常为我是那间医学院的毕业生而感到自豪。


毕业后我移民到美国。到美国的大学里读过书,靠自学通过了美国医生资格考试。经过了数年的住院医生训练,通过了麻醉专科文凭考试。我经历了中国和美国的高等教育,医学训练。我希望把我的一些工作经验写出来,以供大家参考,去其糟粕,取其精粹。也许能增加大家对美国的医疗系统的了解。


为什么当医生,在1978年中国的医学院似乎没有专门的课程来讨论。医学院也没有医学道德及社会学的课程。总的来说,社会上对医生的一般概念就是:“悬壶济世,救死扶伤,解除病痛。”中国社会也相对简单,大多数人是汉人。宗教基本是多神教。什么门呀,灶呀都有神。中国人什么都信,但又没有严格的宗教法则去遵循。至于我们这一辈,则是什么都不信。什么宗教有什么规矩,那更是一窍不通。在我的脑袋里,病人有病,我们尽力治病,那就是一个好医生,这简直是再简单不过的道理。可惜在美国行医时,这个道理有时会遇到麻烦。


到美国数年后,决定要参加美国医生资格考试。买了一大堆书开始苦读。医学知识倒不是个太大的问题,只是把医学的中文单词变成英文单词,融会贯通背熟就行了。令人头痛的是宗教和社会问题。下面我就举一个例子,由此大家能体会一下,在美国宗教给医生们带来的难题。


美国是一个由多民族,多种族,多国籍,多宗教组成的国家。各种不同文化背景的人们能够相对和平地生活在一起,实在是应归功于美国政府的各项法律和政策。在众多的宗教中,有一个叫“上帝见证会”(Jehovah’s Witnesses)。这个宗教应该是基督教的一个分支。它的信徒相信输血会破坏他们血液的纯洁,死后不能上天堂。因此这个宗教的信徒拒绝输血。这个宗教的输血问题是美国医生资格考试的必考题。一般原则是,这种病人入院时神智还清醒的话,医生会和病人详细讨论输血问题。如果病人签字拒绝输血,在住院过程中病人因大出血而昏迷,医生只能作输液之类的支持疗法,决不能输血,甚至病人家属要求输血以挽救病人生命也不能接受。至于病人因严重贫血而去世也是无可奈何的事。如果医生违反病人意愿给病人输了血救活了病人,病人可以把医生告上公堂,理由是污染了病人纯洁的血液以致于病人不能将来上天堂,这种精神损失得由医生赔偿。大概这种事情只能发生在美国,医生救了病人性命还要害怕承担法律责任。


有一天一位中国老年妇女需要做髋关节手术。她是“上帝见证会”(Jehovah’s Witnesses)的信徒,她的文化程度非常低,大概连这个宗教是怎么一回事都没搞清楚。她那些懂英文的教友和她到洋骨科医生F医生的办公室作术前检查。F医生谈到了输血问题,至于她那些教友们是如何作翻译的就不得而知了。总而言之这位老妇人在拒绝输血的条文下签了名。手术中由于出血她的生命体征变得不稳定。麻醉师做了气管插管,补液,用了升压药,术后把她送到麻醉复苏室。这时已是傍晚时分。F医生交代说,不做任何血液检验,不输血,只进行支持疗法,病人要是不行了也没办法。说完以后F医生就回家了。


N医生是一位两岁时随家庭从香港移民到美国的中国人。她是一位严肃认真的麻醉主治医生,心地很好。N医生并不是这个手术的麻醉医师,但她那晚刚好是值班主治医生。这个病人病情不稳定,麻醉复苏室的护士叫懂中文的她去向病人的姐姐说明病情。N医生把情况一说,病人的姐姐马上大惊失色,叫道:“我的妹妹没有想到做这个手术可能会死。她是绝对不会拒绝输血的,求求你救救她的性命啊!”N医生说有拒绝输血的文件在病历里,我也没有办法。病人家属拽着N医生苦苦哀求,N医生看了实在不忍。她想方设法,打电话给医院的值班领导,不同的医生同事,但她仍不得要领。在没有办法的情况下,她反复翻阅病历,终于发现病人曾经签了一张同意治疗的文件。而这个文件内的条文中居然有同意输血的一条(美国病人入院接受治疗,要签多张文件)。在这种情况下,她以这张文件为据,再打电话给医院值班领导,医院律师,麻醉主任,走法律漏洞,终于在半夜里,她写了医嘱下令输血。输血后病人的生命体征马上稳定下来,N医生把病人救活了。


翌日清晨,F医生回到医院,得知病人接受了输血,他的脸色难看极了。他担心他会卷入法律诉讼中。在这里我得说明一下,F医生是一位医术精湛,非常负责任的杰出骨科医生。术前他已经向病人解释清楚,术后他是按法律条文去做。从法律上而言,他是完全正确的。ICU主治医生的脸色也是阴晴不定,输血是发生在ICU,这件事要告起来他也吃不了兜着走。N医生则是彷徨不安,担心不已。她做了一件我认为是天大的好事,但她却承受到了天大的压力。我看到此情此景心里实在替N医生不服气。我发现这个病人的姐姐与我的亲戚是相识的。我通过我的亲戚叫病人的姐姐送花和感谢卡片给N医生,以让洋医生们看到病人是感谢N医生为病人所做的一切。


亲人们为了此事闹得天翻地覆,人仰马翻。病人那年迈的姐姐彻夜不眠,整夜在医生,护士和病床旁边团团转,为挽救病人的生命而累得筋疲力尽。 病人那些分散在各地的儿女们当晚接到病危通知,第二天就赶到医院,在如此短的时间内买的机票大概所费不赀,还要请假影响工作。大家自然对那个宗教骂声不绝。而这位病人在鬼门关转了一圈回到人间,恐怕也不会再去那个教堂。本来如果宗教能教人行善,未必是件坏事。但在美国,教堂也是一种生意。牧师就是教堂的经理。教堂的业绩往往是以参加教堂的人数及收集的捐款来评价的。所以一些缺德的牧师是拼命拉教徒,教徒们又是在外面拉人进教会,尤其是教育程度低的老百姓,因为这些人好哄好骗。至于这种教会把教徒们的生命放在哪里就只有天知道。


有一次我要为一位Jehovah’s Witnesses的教徒做剖宫产的麻醉。我向产妇及家属详细地解释了有关输血的问题,最后产妇同意在必须的情况下可以输血。这个产妇和丈夫是有一定教育程度的,他们大概认识到如果为了宗教信仰而拒绝输血,让新生儿失去母亲,丈夫失去妻子的做法是一个错误的选择。剖宫产过程顺利,母亲和婴儿都很平安,这位产妇最终并没有接受输血。事实上剖宫产输血的可能性很小,但是对于我来说,如果病人签字拒绝输血而又碰到术中大出血,病人在昏迷中不能重新签字同意输血。而我要根据法律“见死不救”,眼睁睁地看着这位年轻健康的妇女去世,实在是一件难以接受的事。


此事已过去数年,病人并没有提出法律诉讼。很可惜的是这些来了美国多年却不懂美国法律的中国人认为医生救人是天经地义,分内之事,根本无法理解N医生在此事中所承受的压力。他们也不会意识到,在美国,“悬壶济世,救死扶伤,解除病痛”并不是那么简单。一切都要以法律为准。美国的医生是在法律的约束下行医治病的。由于许多中国人的英语不好,与医生的交流也有一定的障碍。在这种情况下,找可靠,信得过的翻译是很重要的。当你拿笔签署任何文件,你得明白文件的内容。生活在美国的大地上,中国人应多了解美国的法律,这样才能最大地保障自己的利益,也不至于陷进美国的法律网内而无力自拔。


N医生事后并没有受到表扬。同事们对此事都噤若寒蝉。老实说她没有给医院和别的医生们带来麻烦就不错了。我对N医生说,这事与你无关,你完全可以置之不理。你折腾了几个小时,却遭到如此对待,实在不值。她说,看到病人要死,看到病人家属那悲伤的面孔,实在没有办法不尽力而为,我总不能看着病人死去。对此事我只能说一句话:救人一命,胜造七级浮屠,希望N医生好心有好报,一辈子万事顺利。


在美国,当一位医生不容易,当一位好医生更不容易。大多数的医生能够兢兢业业地工作,为病人服务。但是像N医生那样,急病人所急,忧病人所忧,甘愿冒着承担法律诉讼的危险和吊销自己医生执照的麻烦去救病人性命,那真是少之又少。在我的心目中,N医生既是一位好医生,也是一位社会的无名英雄。如果我们的社会里,能有多一些像她这样的英雄,我们的生活就会更美好了。


由恶性高热谈起


一天下午S医生告诉我去做一个急腹症手术的麻醉。S医生说一个住院医生已经到病房去给这个病人做气管插管。给这样的病人做麻醉是件容易的事。我按照常规进手术室把麻醉机器准备好,刚走到走廊,一个ICU的主治医生正将病人推进手术室大门。我一看心里打了个楞,ICU主治医生从来不亲自送病人,他的出现不是一个好现象。病人躺在移动病床上,带着氧气罩,呼吸急促,气管并没有插管。ICU医生简单介绍病人情况:在病房时病人血压低,正在补液。我向病人打招呼,问病情。病人提起他的家人有恶性高热病史,我一听心里吓了一跳,恶性高热是一种由麻醉引起的罕见疾病。书上读过,考试背过,从未见过。当时无暇细想,只好把病人送进手术室。 就在那短暂的时间内,我的大脑拼命地在想书上是如何处理恶性高热的。一进手术室,我就把可以引起恶性高热的麻醉药物全部移走,但是那些可以引起恶性高热的麻醉药物都是我们常用的。例如司可林是急腹症手术全麻诱导最好的肌松剂,由于其副作用,世界的药剂学家们花了多年时间,试图研究出新药来替代司可林,至今尚未成功。不用司可林去做急腹症手术全麻诱导是令麻醉师头痛的事。 此时我已无它选择。我把监测仪放在病人身上。一看病人的生命体征,我呆了,苦也,这个病人要死在我的手里。这时候我的肾上腺素一定分泌到了顶点。眼里看着病人心率血压,脑子里在做着鉴别诊断,手里不停地处理。麻醉还没开始,病人仍然清醒,S医生进了房间来看看。一看监测仪数据,他脸色马上紧张起来,他说:“你的病人病的很重,我能帮你做什么?” 这是他以最轻描淡写的方式说的,事后他告诉我他以为病人要死。我说我要做有创性动脉压监测,你做清醒气管插管。 S医生做了清醒气管插管后就离开了。 而我做了动脉插管,静脉插管,插胃管,中心静脉插管,给麻药,用升压药维持血压,补液,输血,做血气分析,治疗严重代谢性酸中毒,量体温,监测及维持尿量。多年来麻醉训练中苦读教科书所学到的生理病理知识及大量麻醉病例中练出来基本功在这个手术发挥得淋漓尽致。两个多小时的麻醉过程,从头到脚忙个不停。 慢慢地病人的生命体征稳定下来,手术顺利完成,把病人平安地送到ICU,我才松了一口气。事后外科医生及S医生笑眯眯地表扬我:“You did the good job”。而我则是累瘫了。


恶性高热是一种家族遗传,由麻醉引起的罕见疾病。下面我用一些数据说明一下。


恶性高热的发病率: 儿童 1:15,000 成人 1:50,000 - 250,000


我是一位麻醉师,平均每年做800例麻醉, 如果一个麻醉师的麻醉生涯是四十年的话,终其一生,也只能做32,000例麻醉。也就是说大多数麻醉师从来没见过恶性高热。这种疾病,不会诊断,不治疗,死亡率很高。及时诊断,及时治疗,死亡率相当低(10%)。 由于这个特性,这个疾病是麻醉专科必考之题。 笔试要考,连口试也不放过。我在口试时就被问及这个疾病。幸亏平时背书努力,居然对答如流,顺利通过。 但是背书是一回事,实际处理又是一回事。 每一台麻醉机都有一张纸,上面写着:malignant hyperthermia, call for help。 斯文的翻译就是:恶性高热,请求援助,粗俗的翻译就是:恶性高热,叫救命。请想一想这种叫救命的情景吧。一大群麻醉同僚涌进你的手术室,七嘴八舌,七手八脚地来帮忙。作为这台麻醉的主管麻醉师,你要像一位指挥官一样,叫这个同事做这个,那个同事做那个。动脉插管,血气分析,混和特效药及静脉注射特效药,插胃管灌冰水,插尿管,对症治疗,例如心率不整,严重代谢性酸中毒。书上是这么说的,实际上谁也没有经验,做起来免不了忐忑不安,战战兢兢。 而且这个病仍有10% 的死亡率, 所以谁也不愿做这个叫救命的麻醉师。由于大家提高了对此病的认识,在问病史的时候我们都会问起个人及家人的过去麻醉史。只要在病史里有怀疑是恶性高热的资料,所有可能引起恶性高热的药物都将避免使用。如果出现了这样的一个病例,我们还要为该病人一家作遗传咨询。介绍病人与恶性高热热线联系。因为这不是病人一人的事,而是病人全家及其他亲戚将来做手术麻醉的安全大事。几年前我去中国参加麻醉年会,在会场的墙上贴着一个病例,一位16岁的健康男孩在接受全麻中出现恶性高热的症状及体征,最后男孩去世。不知道写这个病例的麻醉师是否认识到这个病例是恶性高热,因为整篇病例没有提到诊断,只是描述了麻醉师们如何对症治疗。显而易见他们的对症治疗没能救活这个孩子。后来我和其他国内麻醉师聊起这个病例,许多麻醉师并不知道这个病,有位正在读研究生的麻醉师提起他读过这个病,但是中国没有特效药,诊断了这个病也无药可治。不知道他是否认识到他也应该对病人家属的未来负责任。大概因为这个病是罕见病,大多数麻醉师一辈子也不会碰到一个病例,何苦花时间去学习。不知道有多少中国的医生同意他的说法,更不知道有多少中国老百姓会同意他的说法。


历史上麻醉是由外科医生首先发明的。在开始一段时间里麻醉是由外科医生做的。由于医学的发展,麻醉和外科分了家。但是在相当一段时间里麻醉是外科的附属品。有位同学告诉我七十年代时广州郊区的一间县医院的麻醉是由插队知青做的,而这位插队知青的麻醉技术是由外科医生教的。现在麻醉已成为医学的一门专科,它和心脏科,肺科,ICU科一样,是intensive care 的一部分。在美国,八年大学毕业的医学博士还要经历四年住院医生的地狱式训练而成为主治医生,才能独立给病人提供麻醉服务。美国的临床医生只有两个级别:住院医生,主治医生。在临床上是主治医生责任制,也就是说主治医生对他所做的麻醉负完全责任。就像我碰到的这个可疑恶性高热病人,尽管病情很重,麻醉主任也知道这件事,但他并没有提供他的个人帮助。大概他也没有处理过这样的病例,他对于恶性高热的了解和我差不多,书本知识而已。这种主治医生责任制给主治医生很大压力。尤其是晚上值班,一位主治医生要提供麻醉服务给不同的手术和不同病史的病人,再重的病人你也要按照教科书妥善处理。没有广泛的书本知识和大量临床经验实在很难应付这种压力。主治医生不会因为技术性的问题把主任拉进手术室。 中国的临床医生则有多个级别,从住院医生到主任医生。碰到技术性的问题,低级的医生一级一级地向上级医师请示。有一位主任告诉我,在手术室里如果一位病人要死,他一定要在现场作指挥一直到病人逝世为止。大概不是每个人都能成为主任,有的医生似乎在混日子,当了多年医生,只能做一些常规工作,很少读教科书。难的工作自有上级医师顶着。不知道从这样的事实我能否作一个希望不会得罪中国同僚的大胆推测,美国主治医生和中国的主任医生是相等水平(如果我能排除个人差异)。医学院毕业生美国只需要四年时间就培养了能够独当一面的主治医生,中国需要多少年才能培养出能够独当一面的主任医师呢?在美国每个病人都由受到全面训练的主治医师提供医疗服务。在中国是否每个病人都由高质量的主任医师提供医疗服务?我们有什么办法提高大多数医生的医学素质?我希望中国的医学同僚们能帮我找到答案。


B医生是一位高大,身材消瘦白人年青住院医生。他相当聪明,工作也做的不错。所以在进入住院医生生涯数月后听到的是以表扬声为主。他自然是踌躇满志,信心十足。可是住院医生工作艰苦,他正好和妻子闹离婚,心理压力也很大。有一次他和我一起做一个心脏麻醉,他的操作出了差错。我告诉了他,他居然发脾气。我毫不客气的对他说,请你离开手术室,休息一下,镇静一下你的神经后再回来。他马上静了下来,但不愿离开手术室。终于他平静下来和我一起完成了这个手术。医生这个行业毕竟是以男性为主的,作为一个男性白人去接受东方女性的批评似乎较难接受。但是我的主治医师同事们,有从哈佛,耶鲁,麻省理工学院毕业的。他们对我的工作态度和能力都非常尊重。我不会允许住院医生在我面前无理取闹。B医生就是那位到病房去给那位可疑恶性高热病人作气管插管的住院医生。这件事情发生后第二天,我正好和B医生一起工作。他洋洋得意地提起此事。他说他知道病人要做手术,他建议把病人送到手术室去作气管插管会较安全些。然后他问我:“Did I make the right decision“?看着他那英俊而自负的面庞,我问他,你知道病人病史吗?你知道病人生命体征吗?你请示过任何主治医生吗?他的回答全是“no”。我说,你对病人一无所知,就去作决定,这是错误之一,未请示主治医师,私自作决定,这是错误之二。更严重的是你为病人作了错误的决定。我把病人的病情详细地讲给他听。我说这个病人有内科急诊,又有外科急诊。由于病人已进入休克状态,接近死亡边缘,在这种情况下病人接受麻醉和手术的危险性很高。所以这个病人应首先接受内科抢救。在ICU里做抢救,至少有一个主治医师,数个住院医生及护士。他们有足够的人力给病人放置各种入侵性监测管道,做各种血液检验,作出诊断和进行及时正确的治疗。病人的病情稳定以后就可以安全地送到手术室作进一步的外科治疗。冒冒然地把濒死的病人送到手术室,而每一个手术室只有一个主治医生,抢救条件远不如ICU,你的做法,直接威胁了病人的生命安全,间接的威胁了主治医师的职业生涯。你大概是想害主治医生吧。对于我那严肃的指责,他无言以对。


此事以后我仍有机会和B医生一起工作,大概我的知识和能力足以让他佩服。他对我的态度完全改变了。而我则乐意和任何尊重我,尊重医学的人一起工作。


教育方式及制度对医学人士一生的影响


医生,是科学家,诺贝尔奖的许多获奖者是医生;医生,又是临床专家,解除病痛,为人民服务;医生,也是技术员,或者是手工操作者,例如外科医生,麻醉师,凭着一双灵巧的双手,救死扶伤。我毕业于中国的一间普通医学院,在美国接受了严格的专业训练。最近我回中国,到医院里走一走,和我那些医疗界的同行们聊天,他们的一些说法和做法使我惊讶。他们非常重视个人经验,强调资历,蔑视理论学习。我们“本是同根生”,为什么他们会使我惊讶?为什么我会觉得他们观念落后,孤陋寡闻和无视科学?我在中国完成了高等教育,又曾任教于中国的中学,在美国我再次进入大学,还有三个在美国出生,受美国教育的孩子,不可避免地接触了美国的教育系统和方式。由此我对两国的教育制度有了一定的了解和看法。想全面地比较这两个国家的教育是一个大题目,不是我这篇短文所能囊括的。我只是想从几个小的方面来写出自己的体会。一个国家的发展和进步,最重要的是人才问题。毫无疑问,美国是一个先进的国家,最重要的是这个国家有一批各个领域的精英。难得可贵的是,许多精英来自世界各地,却能在这个移民国家里发出闪亮的光芒。也许这就是美国教育和用人制度的魅力。我希望这篇短文能对中国的教育改革有一点帮助,对中国医生培训有一点帮助。


论文训练及其长期影响


小时候去看电影时,任何角色出现在荧幕,我总爱问一句:“他是忠还是奸?”忠者,好人也,奸者,坏人也。当时的教育,好人是完美的好人,从里到外决无瑕疵。坏人则一定是头上生疮,脚下流脓,坏到了底。这种观点也反映在历史人物的教育上,任何历史人物都离不开忠或奸这两种截然不同的分类。作为学生,当然是照本宣科,把这个忠与奸分个清清楚楚,否则要落个立场不稳的评语,将来的政治前途堪虑,用广东人的话来说,就是冻过水了。美国历史书中,对于历史人物的评价大体上仍有忠与奸之分,但是其评价比较灵活。老师们往往要求学生就历史某个人物或事件作为题材,到图书馆找参考书写论文。当我听到我的儿女小学就开始写论文,简直是膛目结舌,我这个大学毕业生都没写过论文,你们有水平写论文吗?当然小学生的论文就简单显浅,大学生的论文就严谨得多。其实,无论低级或高级的论文,基本上是翻看资料,找出证据阐明自己的观点而已。只要有足够的证据证明自己论点的正确,就是一篇过得去的论文。在写论文的过程中,学生不需要照搬教科书的观点。这样学生有一个独立思考,根据事实分析,求证的过程。


基于好奇,我向女儿提了个问题:“华盛顿总统在美国基本上是一个正面的,英雄式的人物,如果你想写一篇论文以反映这位伟大总统的缺点为主,老师会给你不及格吗?”她满认真地想了想,然后回答道::“只要你有足够的证据证明你的论点,老师不会给你不及格。但是图书馆里有关华盛顿总统的书成千上万,绝大部分书籍都是描述他的丰功伟绩,随便找几本书翻一翻,就可以找到事实证明这位总统的伟大。如果你要写他的缺点,大概要翻上几十本书才能从字里行间找到一些资料。证据不充分,论文的分数也不会高。这种吃力不讨好的事情谁愿干呢?”


如果一个学生从小学六年级开始写论文,每年写两篇。高中毕业时他已完成十四篇论文,大学毕业就已完成二十二篇论文。写论文是一个根据资料求证的过程。由于长期的练习,反复的求证,美国的学生养成了独立思考,尊重事实的习惯。即使是最有权威的科学杂志上发表的论文,美国人都会分析其设计和数据以确定它的价值。要是你去和美国的专业人士讨论工作,他们总是引经据典,以教科书和文献的资料来支持自己的做法。在科学面前人人平等,专家们的做法也是一样,他们用科学资料而不是用自己的资历或职位来证明自己的正确。


与其相反,中国的教育是老师讲,学生背。学生没有读论文的习惯,也没有习惯或者没有胆量去质疑老师的教学。要是你去和中国的专业人士谈专业,他们常常提起自己干这一行已经有多少年了,是有丰富经验的,他们的作法是由他们自己的经验甚至职务来支持的。他们的说法常常令我目瞪口呆。我在这里举个例子。我在中国的一家医院观察手术时看到了外科医生为乳癌病人做的乳癌根治切除术。我对一位中国外科医生朋友提起此事,问其原因,他的回答令我惊奇,他没有提起手术指征,也没有提起任何文献,只是说基本上每个医院都是这样做,外科主任是这么教的(一种变相师傅带徒弟的做法),规定的。过去外科主任的主任也是这么做的(好一个几十年一贯制)。我给乳癌病人所做的麻醉有许多例,还从未见过乳癌根治切除术(只要符合手术指征,极少数病人也会接受这个手术)。那些洋外科医生说现代的乳癌手术是能少切就少切,连腋下的淋巴结也是能保留就保留。绝大部分的乳癌手术只是局部肿瘤切除,腋下的淋巴结也只是尽量切有癌的淋巴结,术后再根据病情做化疗或放疗。根据研究,这两种新旧的手术方式效果差不多,但是新的手术能提高病人术后的生活素质。当我对中国医生的做法有异议时,他们一脸不屑地表示,他们做这样的手术已经多少年,多少例了,用得着你教吗?我无言以对,心里只是很纳闷,他们知道个人的经验和全球人类的经验比起来还不如沧海一粟吗?大概不知道。他们很少学习最新的科学论文,他们往往不知道也不愿承认他们的某些做法是过时的,甚至是不正确的。他们傲慢而知识贫乏。我知道是我们的教育制度把他们培养成这种德行,更希望中国教育制度的改革能够培养出真正尊重科学的人才。


师徒制和师生制


中国传统上的技术工作(包括临床医生的培训)的传授是师徒制,徒弟跟着师傅在工作中学习技术。在美国,大多数的技术工作是学校的老师教的。这些技术工作包括厨师,美容理发师,机械员,电工,汽车修理员,各种电器设备的维修技工,护士等等。有的学校(厨师,美容师)是属于职业学校,相当于中国的中专水平。大多数技工学校是两年制的大学,学生毕业后领取副学士学位文凭,相当于中国的大专水平。下面我就这两种制度简单分析一下。


师傅/学校


我不知道中国国家或者某个工种对师傅的技术和教学水平有没有统一,规范的考核和要求。如果没有的话,师傅的理论,技术和教学水平恐怕差异很大,教出来的徒弟大概也是良莠不齐。一般而言,学徒学到的实际操作比较多,理论比较少。美国所有的学校都得向教育局备案注册,递交教学大纲,课程安排,证明其专业的教师水平(大多数的教师都是本科或硕士毕业生)。许多技术工作要求学生毕业后再去考取全国或全州统一的执照考核,及格后才能工作。这种全国(州)性的统一考试就是建立了一个统一的标准,每个学校要按照这个标准来教学,学生要按这个标准去学习。美国学院制教育出来的学生,理论学得比较多,实际操作也学一些,整体水平比较平均。


师傅/教师


中国有一句俗话,“教会徒弟饿死师傅。” 这是一种社会现实。根据报道,一个下级医院的医生(徒弟)到上级医院进修。上级医院的医生(师傅)把他安排看门诊而不让他学习难度高的技术。其原因,这个师傅怕徒弟学会了技术,会把他的病人抢走。这种技术私有制的做法肯定会妨碍专业技术在中国的传播。在美国,每个学校毕业生的执照考核及格率还要上报教育局。可想而知,如果一个学校毕业生执照考核及格率低的话,这个学校就得关门大吉,老师就要失业了。因此,从个人利益出发,中国师傅教学可能会有留一手的做法,美国教师则要全力以付,希望教好每个学生,使他们毕业后能考过执照,找到工作。


满师/毕业生


如果比较中美两种制度下培养出来的技工,中国学徒的手工技术比较熟练,满师后对其工作马上得心应手。但是由于理论水平低,工作起来是知其然不知其所以然,将来学习新的技术,职位的提升都会有困难。美国技工毕业生的技术操作比较生疏,需要一段时间来掌握其技术工作。但是他们的理论好,容易掌握新的技术,工作起来既知其然也知其所以然,再加上他们已有两年的大学学分,只要他们稍加努力到大学多读两年书,就能成为本科生。这样,他们将来的发展也就是颇有潜力了。


在美国,有一些技术工作也允许工人在职训练后去参加执照考试。 事实上由于这些工人缺乏系统的理论学习,他们考核及格的机会如凤毛麟角。许多工人在多次考核不及格后还是只好到学校修学分拿文凭再去考执照。一般而言,即使干基本相同的工作,有执照的技工要对没有执照技工的工作负责任,所以前者的工资是后者的两倍。我在美国常常买中国制造的产品,这些产品大都是由中国的廉价劳工生产出来的,技术,质量水平要求不高。我回到中国看见美国进口到中国的产品,基本上都是高质量,高科技的产品。举个例子来说,人造膝(髋)关节,精确的关节设计,使其能吻合病人关节的解剖要求;关节植入人体后要能承受十万百万次关节运动所造成的磨损,合金的选择,冶炼,生产,每一步的质量要求非常高。每一步生产程序的把关,都是由工程师和技术员共同完成的。这样的一个人造关节,在美国要卖五千到六千美金。我常常感慨地想,中国服装工人要缝纫,出口多少件衣裳才能换回美国技工生产的这么一个关节呢?


美国的技术工人(蓝领阶级)心灵手巧,他们能够把博士们在实验室研究出来的理论,工程师在办公室画出来的蓝图变成美国人民看得见,摸得着,带来许多生活上方便的产品。正因为如此,他们的工资和许多本科毕业生差不多。所不同的是,他们工作在工厂,工地,体力劳动比较多而已。他们并不是普通的苦力,他们是美国产业大军,中产阶级的重要组成部分。他们在社会上享有相当高的地位,他们的地位是建立在他们精湛的技术,高度的专业水平和对社会的贡献的基础上。


住院医生之培训


直到目前为止,中国的临床医生的培训基本仍然是师傅徒弟制。医学院的毕业生(徒弟)在医院找到工作,他的培训就是由年资高的医生和主任(师傅们)负责。美国的医学院学生经过长达八年的大学教育才能毕业。但是学习并没有结束,更艰苦的博士后训练(住院医生训练)还在后头。全美国每一个专业的训练都是统一规划,统一标准,统一要求。


培训医院/师傅


中国任何医院都可以培训年轻医生,一般而言,大医院的师傅们水平比较好,病例比较多,如果能在这样的医院找到工作和接受培训,徒弟的水平一般还过得去。如果在小医院或诊所找到工作,师傅们本身的水平就不高,知识有限,能教给徒弟的实在不多,由此可推想,徒弟的水平也难提高,况且,许多小医院的师傅根本就不愿意认真地教徒弟。尽管如此,即使在大医院,年轻医生的培训仍然因医院而异,重视年轻医生培训的医院,临床医生的水平会好些,但仍然缺乏全国统一的要求,各个医院培养出来的医生水平参差不齐。全美国只有少数医院提供住院医生培训,这些医院得有一定的规模和病例数量以供教学用,还要有足够的师资力量,绝大部分负责教学的临床医生都拥有其专科文凭。医院有专人负责住院医生的培训工作,包括拟订教学计划,课程安排和定期考试。每个科室还设有住院医生培训委员会,成员一般包括科主任,主治医生和住院医生代表。这个委员会定期讨论住院医生培训中发现的问题,研究解决办法,例如对一些知识和水平比较差的住院医生提供一对一的辅导。美国还有专门的机构检查医院的教学质量。教学工作没做好的医院将被取消其培训资格。所以每个负责培训的医院和医生都是全力以赴地作好教学工作。


住院医生


中国的住院医生在找到工作后就成为雇员,在工作中受到上级医生的指导。好学的住院医生基本上是在自愿的情况下读一些教科书,不好学的医生满足于日常工作,能解决一些常见的疾病,不能解决的,就叫上级医生。有一次我和一位行医五年的医生聊天,发现这位医生理论知识非常贫乏,临床上也是一塌糊涂,我感到不解。事后和科室的主任谈起来,主任告诉我,他也要求医生们读书,可是他们不肯读,当主任的也没有办法,只要他们工作不出事,主任无权处理这些不学无术的医生。这位主任谈起这个问题时,显得非常的无奈。同时主任得常常盯着这些医生的工作,以防这些医生出事,这样一来,主任感到压力很大。在这样的制度下,住院医生没有太大的压力去提高自己的水平。


美国的住院医生工作非常繁重,精神压力很大,工作时间很长(80-100小时/星期)。除了应付日常工作,每个住院医生还有阅读任务及参加科室考试。住院医生完成培训后要参加全国统一的考试来获取其专科文凭,这个考试大多数是笔试,就是考理论,有的专科还有口试。而且考试题目中相当一部分题目涉及到一些严重威胁病人的生命,但又少见或罕见(high risk and low frequency)的疾病,例如下文所提的恶性高热症。既然罕见,在培训过程中就不一定能碰到。大家只能从书上学习前人的经验,这种病例如果不能妥善处理,病人就会死在医生手里。医生们不读书根本无法考试及格。在培训中表现不好的住院医生将会受到处分甚至被迫离开。住院医生只是在培训医院接受培训,培训完成后他们再到全国各地找工作。在找工作的过程中,主任的介绍信是最重要的。美国的住院医生在高压下确是非常努力地工作和学习以达到一定的水平。


住院医生制度及其对美国医疗水平的影响


我想用两个例子来说明这个问题。


住院医生的培训一般是在医学院的附属医院进行。这些医院学术风气很浓,医生教授们既做临床,也做科研,许多新的医学理论,药物,医疗方法和医疗器械都是在这些医院研究发明出来的。他们培养出来的医生面向全国,要到各地的大小医院找工作。


第一例


如无意外,一位美国人18岁高中毕业,26岁医学院毕业,经过3-5年的住院医生培训,大约30岁左右他就成为主治医生。如果他是外科医生,今年60岁,那么他外科培训应该是在30多年前进行的。30多年前,乳癌的外科治疗是乳癌根治切除术,胆囊的切除要在病人腹部切一条一尺长的切口。他在一间乡间医院勤勤恳恳地工作,似乎可以30年不变地重复这样的治疗方法。但是新的主治医生来工作了,这位医生当住院医生的时候,乳癌根治切除术已经基本摒除了,大部分胆囊的切除是在腹部切几个小口用内窥镜的方式做的。学术杂志有研究论文证明新的治疗方式安全,有效,减少病人痛苦。新的主治用新的治疗方法开始工作,他的到来给老主治带来了挑战。这位老主治大概有三个选择: 一,学习新的技术;二,墨守成规,但要放弃某些手术,例如要用窥镜做的手术,这样他的收入将会大大减少;三,选择提早退休。我这样的说法似乎很残忍,可是科学不断发展,并不允许一个医生一成不变地用几十年前的技术为病人服务。长江(也许应称为密西西比河)后浪推前浪,社会才能向前发展。其实我这里用的是一个非常极端的例子。许多美国医生每年参加继续教育课程,阅读专业杂志,不断提高自己的专业水平以避免被淘汰的命运。在这样的系统之下,住院医生毕业后把新的技术,理念带到全国。即使在一间乡村医院,病人仍能获得由一流医院培养出来的医生的医疗照顾。所以美国各医院的医疗水平比较接近,受益的是广大的老百姓。


第二例


过去放射科医生的工作范围基本上是限于阅读X光片,近十年来介入放射科崛起。过去,脑血管瘤,主动脉瘤的治疗是由外科手术来完成,手术风险很高。现在介入放射科的医生能更安全,可靠地治疗这些疾病。由于这个科目是近年来发展起来的,许多美国的医院缺乏这样的专科医生来开展业务。当一个介入放射科医生完成培训后,他很可能要成为一间医院介入放射科的始祖。当他到医院面试时,得像一个生意人那样去了解各方面的情况,包括医院附近的人口分布,医院的经济状况,医院的病例和病种等等。介入放射科的仪器非常昂贵,动辄几百万美元,没有足够的经济条件,仪器都买不起。没有足够的病源,医生的工资都发不出来。如果一切条件妥当,这位医生就是把新的治疗技术带给了医院,新的医疗服务带给当地居民。


美国的住院医生培训系统培养了一批批能够掌握先进技术,全面,水平均匀的主治医生。他们像播种机那样,走到那里,他们的技术就带到那里。而这个系统的最大受益者,就是全美国的老百姓。


杂志俱乐部(Journal Club)


杂志俱乐部(Journal Club)是美国医学界非常流行的一种学术研讨会的形式。除了少数人以外,大多数人都会或多或少有那么一点惰性,包括本人在内,不愿翻看医学杂志。由此许多科室会安排一位医生负责杂志俱乐部(Journal Club)的工作。这位医生花比较多的时间查看医学杂志,找一些比较有价值的文章让科里的医生们来进行学习讨论。一般而言,讨论前的两个星期,每一位医生都已收到文章的复印件,自己先行阅读。杂志俱乐部(Journal Club)的时候,大家再进一步分析文章的内容。如果经过讨论后,文章的内容能被大家认同,在实践中,我们可能会按照这个文献的结论指导日常工作。在这种学术气氛下,大多数医生都要读文献以提高自己的水平。我这个懒鬼也在这种环境下读一些文献。


我觉得这是一种很好的学习方式,应该把它带回中国。今年我一回到中国,就把带来的一篇文献交给一位颇有名气的教学医院的麻醉主任。我请他将此文献复印后交给麻醉科的同事阅读,我将会在两个星期后到他们科室讨论这篇文献。


我在这里先把这篇文献简单介绍一下。


这篇文献是今年(2004年)发表于新英格兰医学杂志(The New England Journal of Medicine)。新英格兰医学杂志是国际上颇有名气的医学杂志,其医学论文是相当有水平的。这篇文献的做法是由一位奥地利医生设计的,奥地利,德国和瑞士三个国家,三十多个地区,四十多间医院的医务人员配合,收集资料而成。其主要内容是比较两种药物对于心脏骤停(cardiac arrest)病人抢救时的效果。这篇文献在我们的科室讨论过,大家同意其观点,并打算将其做法应用于我们的临床工作。


毛主席说过,实践是检验真理的标准。目前医学界的临床科学讲究的是循证医学,任何治疗方式都要在治疗病人的过程中接受检验,如果能证明其做法是疗效好,副作用少,这种疗法就会推广到整个医疗界。在这里有一个统计学的问题。求证的过程中要有足够的病例数字才能有统计学上的意义。一般而言,一个或几个医生很难在短时间内收集到足够的病例把论文写出来。以这篇论文为例,一个医生一年也碰不上几例心脏骤停,如果一个医生一人只用自己所做过的病例来写这篇论文,他一辈子也凑不够病例数字来得出结论。因此美国和欧洲的医生往往共同合作来做研究(multiple center research)。论文的发表是医生们/专家们职位晋升的重要因素,谁都想成为论文的第一作者,这种做法可谓是全世界都一样。但是不知为何,外国的专家们似乎比较容易配合,许多医学研究论文是收集多个医学中心的资料而写成的。我曾经问洋人同事,你帮别的医院收集资料,你的名字根本不可能出现在那篇论文里,为什么你愿意做?他说,要想在相对短的时间内得出结论,就得有大量病例,这不是个人的力量可完成的。如果这种治疗方法对病人有利,早点得出结论,我们可以早点把这种治疗推广到各地,病人可以早点得到更好的治疗。况且,这次我帮了别人,下次别人也会帮我。写论文的机会是一定有的,关键是要有好的构想和设计,互相帮忙比较容易出成果,对大家都有利,对病人更有利。


两个星期后,我到达这个麻醉科与麻醉师们讨论这篇文章。我提的第一问题就是,这篇文章由三个国家的医务人员做出来,你们作为中国这个地区的龙头老大,能否设计出一篇论文的纲要,与此地区的医生们共同做出一篇有价值的论文。麻醉师们面面相觑,脸露难色。我向他们提出这个问题是有原因的。中国的学术界的发展还是比较薄弱,以医疗界为例,中国医生在世界一流的医学杂志上发表的论文实在不多。医生们的水平固然是一个问题,其合作精神那就更不要提了。只要看一看坐在我面前的这群麻醉师的表情就可以猜测得到这种合作的困难程度,难于上青天吧?我感到悲哀,失望,什么时候中国的研究人员才能放弃个人本位主义,学会互相帮助配合呢?


我在美国读过这篇论文,去开会的前一晚上我特地把论文重读,以求真正明白这文章的意义。按理说,这个医院有许多研究生,博士生,有两个星期的时间,这么一篇仅仅四页的英文论文,他们应该能够读通读透了吧,很可惜的是,当我提出问题时,很明显的,他们似乎并不太明白此论文的内容,就算有人明白这篇论文的内容,也没有几位医生愿意主动发言参与讨论。我曾经在香港的医院参加过一个学术讨论会,一位教授级的人物做主持,上面教授正襟危坐,谈论病例,提出问题。下面的低级医务人员小心翼翼,战战兢兢地回答问题。


中国是一个有数千年文化的文明大国,礼仪之邦。英国的所谓贵族绅士的习性也是规矩多多。相对而言,美国建国时间数百年,没有太多什么君君臣臣之类的条条框框。人与人之间的相处比较平等,这种平等反映在家庭的家长和儿女之间,学校的老师和学生之间,学术界的教授和一般研究人员之间。这种平等是建立在互相尊重的条件下。当然这种做法有利也有弊,恐怕中国人是不太愿意接受的。但是学术讨论是一种学习方式,既是讨论,就得大家发言,为什么一定要在大教授的指导下说话?在美国的学术讨论会上,气氛是很轻松的,没有太大的级别压力。反正大家所引证的都是书上的资料,谁读得书多,发言时就能娓娓道来,就算有争辩也无所谓。这种环境和做法实际就是鼓励大家多看书多学习,否则自己在这样的场合连话都不敢说一句。


当我开始讲述文章内容的时候,一位医生发言了:“这个药物是血管收缩剂,会引起肾脏血管收缩,减少肾脏的血液供应,造成肾功能损害。”我的第一个反应就是,你知道你在说什么吗?我仔细地看了看这位医生,年纪比较大,说话时一副盛气凌人的态度。根据我以往在中国讲学的经验,在这样的研讨会上,只有那些有一定职称和地位的人才会发言,小不点们大都是噤若寒蝉。这么说这位医生是大有来头的(后来我才知道他是一位麻醉教授),我应不应该当着几十位的医生面前斥责他呢?几十年来中国的教育总是要我们尊师重道,特别是对年纪大的长辈。如果我指出他的错误,叫他如何下台,颜面何存?想到这里,我没有和他正面冲突,继续对文章进行讲解。


心脏骤停是临床上最为紧急的情况,必须争分夺秒地在现场进行抢救。这篇文章讨论的是对心脏骤停病人使用的救命药物。在这种情况下大多数救命药物都是收缩全身血管以达到保持对心脏和大脑血液的供应,心肌缺氧改善后,心跳可能自动恢复,全身的血循环和氧气供应恢复,病人就得救了,病人的肾脏也就得救了。在这个抢救过程中,我们确实是牺牲了肾脏和其它器官的血液供应,这是在没有办法的危急情况下丢卒保车的做法。况且心脏停跳,就算药物不收缩肾脏血管,也没有血液流到肾脏去保持其功能。这位教授先生似是而非的分析简直是莫名其妙。事后我猜想有三个原因使这位教授如此发言。第一个可能性是教授事先没有认真读这篇文献,不知道我们的讨论内容是有关心脏骤停,所以他只是一般性地讲述药物的药理作用。假如事实是如此的话,他还是懂医学的。第二个可能性是他知道我们正在讨论治疗心脏骤停的药物,这样他的发言真是太可怕了。他根本就不懂一些最基本的抢救生命的生理,病理及原则。那可真是可悲可叹了。第三个可能性是我从他说话的语调和态度猜的。他大概觉得我这位来自美国的麻醉师没有什么了不起,要给我一个下马威。其实我的医学教育是在中国完成的,在美国工作多年后想把美国一些好的做法带回中国(在这里我要声明,不是所有美国的做法都是好的,先进的),促进中国医学的发展。我到此医院做这个学术研讨会是自愿的,没有收任何酬劳,就连到医院的来回交通费也是自己的花费。这篇论文是发表在美国的医学杂志上,作者是奥地利人,参与收集资料的医务人员来自三个欧洲的国家。和美国也扯不上关系,再说科学是没有国界的,只要论文有科学的价值,我们就得好好地学。我确实没有什么了不起,了不起的是那些脚踏实地做研究工作的各国医学界同行。如果这位教授能认真地读了这篇论文,指出其不足之处,我很愿意和他一起共同研究。闭着眼睛发言是不合适的。


在美国,心肺复苏(Cardiac-Pulmonary Resuscitation,CPR) 是普及教育,从小学起学生们就开始有CPR的基本介绍,我儿子的十年级课本就有一个章节是讲述CPR的生理,病理的有关理论及基本做法。媒体也向人民宣传CPR的重要性和做法。在CPR的基础上使用救命药物及其它救命措施(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)是医务人员的必修课,这个课程内容是由美国心脏协会制定,上完课后再通过考试才可以获得ACLS证书。麻醉师一定得有这个证书才能工作。由于医学不断发展,ACLS的内容也是在不断改变之中。所以这个证书只有两年有效期,那就是说我们每两年得重新上课考试以获得此证书。这次我回到中国,从电视得知这个城市正在开始对医生们进行ACLS教育,其上课内容就是按照美国心脏协会制定的ACLS课程。也就是说在此以前,中国医生并没有接受规范性的ACLS教育,他们是如何抢救病人的呢?最近在北京举行的马拉松长跑中,一位年轻大学生倒在长跑的路上,他的同学们等了6-7分钟才觉得不太对劲,等到医务人员到达现场开始抢救时,已将近10分钟了。这10分钟是生命的黄金分钟(Golden minutes),过了这10分钟,患者存活的机会几乎等于零,这位大学生就是这样抢救无效与世长辞了。如果这位大学生的同学们有学过CPR,能够马上检查脉搏,及早通知救援人员,开始进行CPR,也许这位大学生有可能得救了。


最近我读了一个报道,它提到诺贝尔奖的获得者丁肇中教授在中国的一次讲学中,用了三个“我不知道”来回答听众的问题。读者们对他的诚实态度好评如潮。在美国我参加全国性的学术活动多次,讲课后总是有时间让听众提问题,讲课者常常用“不知道”来回答他们不知道或没有答案的问题。许多美国的科学工作者对学术性问题的回答都是严肃诚实的,这是一个科学工作者的基本品德,非常普通的做法。所以丁肇中教授的做法在美国根本不会上报而产生轰动和受到褒奖。为什么他的做法会在中国引起如此反响?看来中国专家们缺乏这样的基本品德吧?


回美国后,我把此教授的发言告知我的同事们,几乎每人都瞪大眼睛叫道,这个时候还考虑肾脏干什么?赶紧把心脏给救了吧?我告诉他们,基于发言者的身份,我不敢把他的发言顶回去。 洋人们说,我们没有你们中国人那么多规矩,管他是什么身份,只要他说得不对,我就一定跟他辩论,我才不会照顾他的面子。这不同的做法大概是体现了两种文化和教育。他那种大大咧咧的神情使我突然意识到,也许美国科学家诚实的基本品德并不是天生具有,而是被环境逼出来的。美国人没有太多的老幼尊卑之传统思想,如果这位教授的做法发生在美国,他的谬论马上就会给这些没上没下的美国洋人当面批得体无完肤.


我是中国人,在中国出生,受教育,我和全世界的中国人民一样,希望中国富强,兴旺。我愿意我自己的国家付出自己微薄的力量,更希望中国人在这个过程中能支持帮助我,让我能感到自己人的温暖。让我能有更多的机会为祖国的医疗事业做一些贡献。



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