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干眼症是指由于泪液量或质的异常或泪液动力学异常导致泪膜不稳定，出现眼干涩、异物感、眼红畏光、烧灼感、视疲劳及视力下降等眼部不适，同时有眼表损害的疾病。国外有流行病学调查表明［1］，在30～40岁的人群有中超过20%的人患有干眼症，70岁以上人群中的患病率在高达36.1%，其中女性发病率为22.8%，高于男性的发病率14.9%。严重干眼患者可引起视力明显下降，如果角膜损伤严重可导致失明。干眼症相当于中医白涩症和干涩昏花症、神水将枯症等病症。临床采用平肝育阴清热法治疗取得了较好的疗效。
临床资料
【资料来源】
资料来自首都医科大学附属北京同仁医院中医科2011年6月—2012年6月的门诊患者，共60例120只眼，分为A、B两组。A组为观察组，30例60只眼，男10例，女20例，平均年龄(46.12±13.10)岁，平均病程(8.55±1.22)月。B组30例60只眼为对照组，男12例，女18例，平均年龄(48.11±10.13)岁，平均病程(8.71±1.14)月。两组年龄、性别、病程上比较，无统计学差异(P＞0.05)。
治疗前两组之间在角膜染色、泪膜破裂时间、泪液分泌量、眼部症状积分(包括眼干涩、眼痛、视物疲劳、异物感、眼红)方面均无统计学差异(P＞0.05)。两组具有可比性。
【诊断标准】
干眼症诊断：根据刘祖国等的诊断标准为:
①主观症状。双眼干涩感再加下列症状的任何一项，如眼睛异物感、烧灼感、畏光、视疲劳、眼红、疼痛、视物模糊、恶心等。
②泪膜稳定性。泪膜破裂时间(breakinguptime，BUT)＜10s为异常。
③泪液分泌试验。Schirmer试验(Schirmertest)＜10mm/5min为异常。
④角膜荧光素染色。着染点＞8个为阳性。排除其他原因时，具有①+②(≤5s)+④或①+②(≥5s但≤10s)+③+④确定诊断，即BUT＜5s同时伴有主观症状和角膜荧光素染色阳性可确诊;如BUT在5～10s之间，同时符合其他3项标准，也视为确诊。
中医辨证分型：参照《中医眼科学》和《中医诊断学》制定:阴虚阳亢型症状:眼干涩，磨痛，畏光，视物模糊，头晕，烦躁易怒，失眠多梦，口干溲黄，便干，腰酸，舌红或紫黯苔少，脉弦细。
【纳入标准】符合上述干眼症诊断标准及辨证分型标准，年龄18～68岁，除玻璃酸钠外未使用其他药物治疗，或使用其他药物治疗但已停药2周以上。
【排除病例标准】患有其他眼部疾病，如结膜、角膜病变，泪道阻塞，睑结膜广泛瘢痕者;眼科手术后6个月内;合并有严重心、脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病;干燥综合征;精神病患者;怀疑或确有药物滥用病史。
【检查及记录方法】
眼部症状积分参照中药新药临床研究指导原则:将眼部症状进行积分。主症:眼干涩:无为0分，偶有干涩为2分，常有干涩不爽为4分，干涩难忍为6分。次症见表1。
泪液分泌量测定(schirmerItestSIT)用市售泪液检测滤纸条(天津晶明新技术开发有限公司生产)，一端5mm处折叠放入下睑外1/3结膜囊内，双眼自然闭合5min，从折叠处测量其湿润长度。
角膜病变程度的测定把角膜病变面积分为4等分，每一个等分都分为0～3分，0分是无染色，1分为少许点状染色，2分为介于1分和3分两者之间的较多的点状染色，3分为块状染色。最后将各等份的分数相加，满分为12分。
泪膜破裂时间(BUT)测定滴2%荧光素钠于下穹窿部，眨眼数次，使荧光素钠均匀分布角膜表面，睁眼注视前方不再眨眼后，计算角膜上出现第一个泪膜缺损的时间。重复3次，取其平均值。
方法
两组病人观察期间禁止使用其他治疗干眼症的中药和西药。合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病均继续原内科治疗。
【对照组】给予人工泪液选用玻璃酸钠滴眼液，参天制药(中国)生产，外用滴眼，每次1～2滴，每日6次。
【观察组】给予玻璃酸钠滴眼液，外用滴眼，用法用量同对照组。口服平肝育阴清热方加熊胆胶囊。平肝育阴清热方组成:生石膏(先煎)15g，生石决明(先煎)30g，白蒺藜10g，钩藤10g，白菊花10g，黄芩10g，炒丹皮10g，谷精草10g，密蒙花10g，木贼10g，石斛20g，枸杞子12g，沙苑子10g，葛根6g，羚羊粉(冲服)0.6g，神曲10g。熊胆胶囊(广东华南药业集团有限公司)每粒0.25g(含熊胆粉50mg)根据病情每次0.5～0.75g(2～3粒)每天3次。药物加减:如果病人服药后出现胃痛、便溏，酌情减生石膏、黄芩、熊胆胶囊。中药水煎，内服，每日2次。两组疗程均为8周。
【观察指标和记录】眼部症状积分、泪液分泌量测定、角膜荧光素染色、泪膜破裂时间于就诊首日，治疗后4周、8周复查记录。
【疗效判定标准】参照中医病证疗效诊断标准［6］:治愈:症状消失，Schirmer3次测定大于10mm/5min，泪膜破裂时间大于10s，裂隙灯检查双眼完全正常，角膜荧光素染色阴性。有效:症状减轻，Schirmer3次测定泪液分泌量较前增加，泪膜破裂时间较前延长，裂隙灯检查结膜、角膜情况明显好转;角膜荧光素染色减少。无效:症状无改善，Schirmer3次测定泪液分泌量未增加，泪膜破裂时间、裂隙灯检查无改变，角膜荧光素染色无好转。
结果
【两组临床疗效比较】见表2。A组有效率76.67%;B组有效率56.67%。两组疗效比较，差异有显著性意义(P＜0.05)。
【两组治疗前后客观指标比较】见表3。治疗后，A组泪液分泌量、泪膜破裂时间、角膜染色与治疗前比较，差异有非常显著性意义(P＜0.01);治疗后，A组泪液分泌量、泪膜破裂时间、角膜染色与B组比较，有非常显著性意义(P＜0.01)。
【眼部症状积分比较】两组治疗前后眼部症状积分比较，见表4。治疗后，A组眼部症状积分与治疗前相比，差异有有非常显著性意义(P＜0.01)。治疗后，A组眼部症状积分与B组比较，差异有非常显著性意义(P＜0.01)。
【两组治疗后眼部各项症状积分变化】
讨论
随着环境的变化，工作压力的增大，电脑等电子产品的普及应用，空调等的广泛使用及隐形眼镜的佩戴，眼科手术的增多，越来越多的人会感觉到眼睛干涩不适而患上干眼症。许多干眼症病人用过多种治疗干眼的眼药水之后，感觉治疗效果不佳。这是因为西医仅靠眼药水治标不治本，只能起到暂时的缓解作用。因此中医本着治病求本的原则，辨证论治，调整脏腑功能收到了较好的治疗效果。中医在治疗干眼症方面有着悠久的历史，近年来中医治疗逐渐显示出其优势，但中医辨证思路应与时俱进，以期提高临床疗效。近年来，作者在临床上见到的干眼症患者大多属肝阳上亢型，这些病人虚实夹杂。肝肾阴虚为本，肝阳亢于上，且肝热明显，肝热进一步煎灼肾阴，肾阴更加亏虚。
首先肝肾阴虚为本，阳亢为标。中医有关干眼症的理论早在《内经》就有记载。《素问·宣明五气论篇》曰:“五脏化液，肝为泪。”可见肝之阴液不足，泪液分泌就会减少，目窍失于濡润。明《王肯堂·证治准绳》在目疾的分类中提出“干涩昏花症”和“神水将枯症”，与现代干眼病的症状很接近。他在“干涩昏花症”中提出“治惟滋阴养水，略带抑火，以培其本。”认为此病主要是阴虚为本，火热为标。黄岩在《眼科纂要》中认同张景岳的“凡病目者，非火有余，则水不足，但宜辨其虚实可矣。”他认同张景岳之“凡病目者，非火(肝)有余，则水(肾)不足”之说。”刘河间有“世态居民有变”，“六气皆从火化”之论。朱丹溪“阳常有余，阴常不足”之说。今人与古人的体质有异，今人阴虚肝热常见。阴虚主要是指肝肾阴虚，阴虚生内热，常常表现为肝阳上亢，孔伯华认为:“庸知近今之人不知持满养精，不知克制心神，一味损耗真阴，阴虚则阳亢。故而人多阳常有余，阴常不足之人，病多阳常有余，阴常不足之病。因此现代人患干眼症的一个原因为阴虚阳亢造成泪液化生不足，不能濡润目窍造成干眼。
另外一个重要原因是肝热。张从正提出:“目不因火则不病……能治火者一句可了。”这里面的火以肝火最容易导致眼病。七情损伤尤其以大怒对眼睛影响较大，如《眼科秘诀》指出:“怒则伤肝，肝气上冲，……黑睛生翳膜，遮掩瞳人，不睹阳光，致令昏蔽、流泪，变异万状。”《审视瑶函》说:“怒则伤肝，肝伤则目损。”颜尔梧与在《眼科约编》中论述五轮实证总辨时说:“实证之发也，肝惟重。肝属木，木动则风生，木旺则火生……。”因此肝热是干眼病一个重要的病因，肝热可造成干眼的发生。孔伯华前辈认为:“阳常有余，火也;阴常不足，热也;只不过有其虚与实耳。更加意淫于外、五志之动皆为火，于是形成热火相加之体而生热火相加之病。”他认为朱丹溪的“郁证学说”不仅适用于内科杂病，也很契合中医眼科。现代人由于工作生活压力的增大，容易焦虑、烦躁、抑郁而造成肝郁，饮食上辛辣、肥甘厚味较多，易于产生内热，使得肝气郁久易于化火，肝经火盛。故肝肾阴虚，阴虚内热的“热”与肝火的“火”相加形成“热火相加”，而火为阳邪，性喜炎上，火气上逆造成了干眼症的发生。
在治疗上，由于干眼症肾阴虚为本，肝阳亢于上。且病人素有肝热，所以应用平肝育阴清热之法治疗，取得了较好的效果。
古今医家大多认为干眼病的发生与机体阴阳不调，或五脏不济，或精血不充等有关。认为多属里证、虚证范畴。《银海精微》中讲:“泪乃肝之液”。《素问·逆论篇》有“肾者水脏，主津液”。目珠的滋润有赖肝肾的滋养，故辨证论治以补肝肾之阴为主。自拟方中石斛性寒味甘，入肾经补肾阴而明目;枸杞子味甘性平，入肾经可滋补肝肾以明目;沙苑子又名沙苑蒺藜、潼蒺藜，性温味甘入肝肾经，可养肝明目，三药同用可起到滋补肝肾之阴，共奏具明目之功。生石决明味咸，性寒，归肝经，具有平肝潜阳、清肝明目的功效，善入下焦阴分，既有滋阴之功，又有潜阳之力。张锡纯认为其味微咸，性微凉，为凉肝镇肝之要药。羚羊粉味咸，性寒，归肝心经，具有平肝熄风、清肝明目的功效。白蒺藜性味苦甘平，归肝经，可平肝疏肝，祛风明目。钩藤亦可清热平肝。
黄芩、炒丹皮入肝胆经清热凉血。谷精草可清肝明目。《本草纲目》载谷精草的主治为“去头风痛、目盲翁膜、痘后生翁，止血”。李时珍强调:“谷精草明目退翁之功，似在菊花之上。”密蒙花其味甘，性微寒，有清热养肝、明目退翳之功，用于目赤肿痛、肝虚目昏、视物昏花等。密蒙花富含黄酮类化合物，其与内源性雄激素结构相似，均为杂环多酚类化合物，能够发挥拟雄激素样的作用。因此，吴权龙等将密蒙花提取物(主要含黄酮类)滴眼剂给予去势雄性大鼠(雄激素下降导致的干眼症模型)，结果显示该滴眼剂能够改善泪腺组织超微结构，维持泪腺基础分泌量和泪膜的稳定性。另外富含黄酮类物质的密蒙花提取物能够增加去势导致的家兔干眼症基础泪液分泌量及泪膜稳定性，并且通过下调Fas、FasL蛋白抑制泪腺细胞的凋亡。本着“火郁发之”的治疗原则，应用白菊花、密蒙花、木贼轻清宣散肝经风热以明目。
石膏其性凉而微寒，可用于多种内外障眼病，不论虚实热邪，能清泄郁热，配伍其他清肝热药加强清热的力量。熊胆苦寒无毒，能清心泻火，平肝明目去翳。《本草纲目》说“肝开窍于目，胆汁减则目暗，目者肝之外侯，胆之精华也，故诸胆皆能治目病。”李时珍认为本品能“退热清心，平肝明目”。《本草求真》载熊胆“功专凉心平胆，惟其凉心，所以能治目赤璐障，恶疮痔漏等症。”葛根为引经药，神曲防止寒凉伤脾胃。诸药配合，肾阴得以滋养，肝阳平潜，肝热得解，共奏平肝育阴清热之功。结果:A组治疗的有效率为76.67%;B组治疗的有效率为56.67%，两组疗效比较，差异有显著性意义(P＜0.05)。A组治疗后泪液分泌量、泪膜破裂时间、角膜染色、眼部症状积分，与治疗前比较，差异有非常显著性意义(P＜0.01);治疗后A组在泪液分泌量、泪膜破裂时间、角膜染色、眼部症状积分方面与B组比较，有非常显著性意义(P＜0.01)。
结论：平肝育阴清热法治疗阴虚阳亢型干眼症有较好疗效。中医辨证治疗加西药滴眼液比单纯应用西药滴眼液疗效好。
廉海红，首都医科大学附属北京同仁医院中医科
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