急性冠状动脉综合征【临床综述】【2016年第2期】

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-06-17 英国医学杂志中文版


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徐娜 译

袁晋青 校

中国医学科学院阜外心血管病医院


急性冠状动脉综合征(ACS),或称"心脏病突发",包括不稳定性心绞痛(UA)和急性心肌梗死(AMI )。后者根据心电图改变进一步分为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI ),英国国家急性心肌梗死入院注册登记显示两者所占比例分别为61%和39%1。大多数发达国家的ACS发病率在逐渐降低,一项来自英国的最新研究数据表明,与2002年相比,医院报告的2010年NSTEMI和STEMI死亡率分别下降33%和31%2。丹麦也有类似报道3。美国的一项注册研究表明仅仅STEMI发病率下降,而NSTEMI发病率有增加趋势4。尽管ACS的30天死亡率出现平行下降,但英国心脏协会仍认为ACS是导致英国成人早期死亡的主要原因之一5。本文全面阐述了ACS的病理生理、临床表现、治疗和临床结局,旨在更新可能涉及救治此类致死性疾病的临床医师的知识水平。




急性冠状动脉综合征的发生机制

急性冠状动脉综合征是由于冠状动脉壁粥样硬化斑块破裂(图1),激发血栓形成引起冠状动脉管腔血流阻塞,进而出现缺血性心肌损伤。在UA和NSTEMI中,冠状动脉通常呈不完全性阻塞,而STEMI则为完全性阻塞6


图1 非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的病理生理和心电图改变PCI=经皮冠状动脉介入治疗


急性冠状动脉综合征的定义

全球定义的AMI诊断的首要条件是检测出损伤心肌细胞释放的肌钙蛋白7。只有肌钙蛋白升高并与胸痛或者其他诊断标准(框图1)相关方能确立AMI的诊断。与诊断标准不相关的肌钙蛋白升高可见于以下疾病:肺水肿、肺栓塞、心肌挫伤和主动脉夹层8AMI最常见于斑块破裂引起的自发性事件(1型AMI),其他类型的表现包括冠状动脉栓塞、冠状动脉成形术或支架内血栓引起的急性心肌梗死将不进一步讨论。UA患者缺血不足以引起心肌细胞损伤,但现在应用高敏检测方法可检测出肌钙蛋白的轻度升高9,从而使得之前诊断为UA患者被重新分类至NSTEMI。重新分类增加了AMI发病率,已有证据表明这一改变显著影响了临床治疗和结局10



急性冠状动脉综合征的高危人群

ACS的风险随年龄增加而增加,男性和有家族史的人群风险更高。但是,一项包含52个国家的INTERHEART病例对照研究发现,90%以上的人群存在可改变的潜在危险因素11。这些危险因素包括吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、心理社会因素、缺乏锻炼、蔬菜和水果摄入不足伴不饮酒或少量饮酒。这一研究表明AMI是一种可预防的疾病。最新的文献报道指出,生活方式的改变同药物及冠状动脉介入治疗对降低近50年来冠心病的死亡率贡献相当12



急性冠状动脉综合征的临床表现

基于临床经验的观察性研究表明ACS临床表现各异,轻者可仅表现为轻微胸部不适,重者可表现为血流动力学异常和严重心律失常13。但是,典型的临床表现特征是严重心肌缺血与自主神经系统激活的表现(表1)。


急性冠状动脉综合征的诊断

ACS是内科急症,生存率与及时诊断和治疗密切相关。英国国家健康与临床优选研究所(NICE)推荐,如果怀疑AMI,优先呼叫急救部门,因其可在患者转移至医院过程中提供除颤器14。到达急诊后首先行12导联心电图检查(图2)。在到达医院前,若救护车上能够记录心电图可加快分诊。注册资料显示这样做可能会增加再灌注治疗率,降低30天死亡率15。部分导联ST段抬高或新发的左束支传导阻滞即可确诊AMI,并确保及时住院。如心电图不能诊断,但患者临床表现为典型心原性胸痛,也需住院治疗。如果胸痛不典型,心电图也不能明确诊断,肌钙蛋白水平将确定入院诊断和住院治疗的必要性。若采用简便的肌钙蛋白测定方法,确立ACS的诊断需要至少2次肌钙蛋白的测定结果,即首次评估和6~9小时后再次复查结果。胸痛患者2次测定的肌钙蛋白水平无论是上升或下降,至少有一次测定值超过正常参考值上限即可确诊AMI。目前,高敏感检测方法的应用降低了诊断阈值,提高了诊断灵敏度,有助于早期排除AMI,但同时也降低了诊断特异度16。高敏肌钙蛋白因能快速诊断、减轻急诊床位压力而得到NICE认可17。对于非典型胸痛,肌钙蛋白水平未达诊断阈值,且血流动力学稳定的患者无需入院治疗;最近一项研究报道此类患者中不良心脏事件的发生率仅0.2%18


图2 急性因胸痛患者住院决策流程,基于英国国家健康与临床优选研究所(NICE)临床指南CG9514


急性冠状动脉综合征的紧急处理

NICE指南建议静脉注射足够剂量阿片类药物以减轻胸痛19。ISIS-2研究首次指出口服阿司匹林300 mg负荷量能改善预后,降低ACS 30天死亡率,并使再灌注治疗获益,因此获得指南推荐20。对于动脉血氧饱和度维持在94%以上的患者氧疗无效,甚至有害。最新一项随机研究指出氧疗可能增加早期心肌损伤21。其他治疗策略取决于心电图是否有ST段抬高。


ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

症状发作12小时内的患者需要紧急再灌注治疗,以恢复冠状动脉血流和减少不可逆的心肌损伤。


直接经皮冠状动脉介入治疗(Primary PCI )

PCI是首选的再灌注策略(图3)。NICE质量标准22要求到达医院后,应在120分钟内尽早完成PCI治疗,因为任何时间延迟均与死亡率增高相关23。如不能立即行PCI,溶栓治疗可给予阿替普酶或瑞替普酶静脉冲击量,溶栓后6~24小时内行冠状动脉支架置入术是一种有效、可供选择的方案24。与股动脉路径相比,经桡动脉路径直接PCI,出血并发症低且能降低全因死亡率25。对远离罪犯血管的高度狭窄冠状动脉是否同时置入支架,即行完全性血运重建,以改善预后仍存在争论。尽管新近报道的随机试验倾向于有益26,27,但仍需等待目前尚在进行的更大规模的试验结果。


图3 冠状动脉造影显示心电图表现为前壁ST段抬高型心肌梗死患者的左冠状动脉前降支血栓性完全阻塞(左图),直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后置入支架的冠状动脉管腔通畅(右图)


抗血小板治疗

PCI术前应给予负荷剂量阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂(表2)。氯吡格雷一直是可选择药物,但目前优先选择普拉格雷和替格瑞洛,因这两种抗血小板药比氯吡格雷作用更强,起效更快。在独立的头对头试验中,与氯吡格雷相比,普拉格雷和替格瑞洛使心血管性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的风险,分别降低了19%和16%30,31。然而有卒中病史者,普拉格雷可增加危及生命和致命性出血的风险,对年龄大于75岁的高龄患者也无益。上述严重出血在替格瑞洛并不多见。指南对于选择何种P2Y12受体拮抗剂并不一致32,33,但目前NICE指南推荐,在STEMI患者,P2Y12受体拮抗剂应选择替格瑞洛19,34。无论选择何种P2Y12受体拮抗剂均与阿司匹林联用,指南一致推荐,直接PCI术后双联抗血小板应持续12个月。


其他抗栓药物

PCI术中必须应用肝素抗凝。欧洲指南33认为依诺肝素优于普通肝素,与近期一项随机试验的荟萃分析结果相一致35,但NICE指南认为两者并无差别19。抗凝药通过静脉注射冲击量——普通肝素100U/kg持续治疗,以拮抗部分凝血活酶时间;依诺肝素30 mg,随后1mg/kg每12小时皮下注射。


非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛

NSTEMI的临床处理可依据GRACE评分所估测的6个月死亡风险来指导36,该评分系统通过向网络模型中输入简单临床风险因素后计算而来(图4)。

图4 GRACE评分系统(全球急性冠状动脉事件注册)


所有患者均应口服阿司匹林300 mg负荷量和一种P2Y12受体拮抗剂。指南对于P2Y12受体拮抗剂的选择不一致37,38,但NICE指南推荐替格瑞洛,原因是随机试验30,31表明在英国国家健康体系(NHS)提供药物中替格瑞洛优于其他药物34。与其他类型ACS一样,双联抗血小板应持续12个月。研究证明磺达肝癸钠(fondaparinux)与肝素相比临床心血管结局相似,但出血并发症低,指南推荐NSTEMI患者磺达肝癸钠皮下注射2.5mg/天39。磺达肝癸钠通常持续使用,直至心导管术中由普通肝素替代,或者在保守治疗患者中应用至患者可完全自由活动。对于经GRACE评分估测6个月死亡风险超过3.0%的患者,NICE质量标准要求入院后72小时内行冠状动脉血运重建(冠状动脉介入或冠状动脉搭桥)22。如果患者胸痛未控制,需要行早期心导管检查时,应给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(静脉依替巴肽或替罗非班)治疗。强化抗血小板治疗能有效稳定患者症状,但阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂预处理能否降低死亡率尚难证实40


院前心脏骤停的处理

院外患者心脏骤停约80%是由于ACS阻塞性冠状动脉病变或广泛心肌瘢痕所致,其余包括非缺血性或非心原性原因41。急性心肌梗死是心脏骤停的主要原因,且死亡率高。2002—2010年英国资料显示,到达医院前几乎25%的患者发生死亡,占总死亡率的70%。观察性研究证实徒手心肺复苏有助于降低死亡率42,但对于室性心动过速或心室颤动的患者首选迅速除颤,每延迟1分钟,生存几率将下降约7%~10%41。如果复苏促使自主循环恢复,能否存活将取决于血流动力学和神经系统的恢复43。如果心电图显示ST段抬高,无论患者意识状态如何,现行指南推荐行直接PCI以恢复冠状动脉通畅和改善生存43,44。如怀疑心肌缺血,即使心电图改变不能明确诊断,也推荐行心导管检查33。一项大型观察性研究表明:随着神经系统的恢复,入院后因自主循环恢复而意识清醒的患者有80%存活,尽管自主循环恢复,在运送至医院无意识的患者中有33%也恢复良好。随机试验未能证实输注4℃生理盐水的全身性冷却治疗有生存获益45


急性冠状动脉综合征的并发症

框图2列举出了ACS所有的潜在并发症以及处理办法。



出院前计划

无并发症的急性心肌梗死患者在48~72小时后可安全出院49。出院前推荐行超声心动图评价左心室功能,射血分数为在40%或以下者,建议服用醛固酮受体阻滞剂,如依普利酮50。同时启动冠心病二级预防,旨在降低ACS复发和冠状动脉死亡风险。


改变生活方式

应为ACS人群提供心脏康复锻炼及戒烟(框图3)、健康饮食、减肥等的健康宣教。尽管有一定程度混杂因素偏倚,且早期随机试验结果为阴性,但最近一项观察性研究报道在ACS发生后,参加心脏康复的患者死亡率降低45%51,52,53



二级预防药物

指南推荐5类药物用于二级预防,包括双联抗血小板药物(阿司匹林和P2Y12受体抑制剂)、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和他汀类药物,随机试验证明这些药物均能预防ACS复发,减少冠状动脉死亡风险(表3)56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68。指南推荐服用高剂量他汀类药物(阿托伐他汀80mg或等效剂量),对ACEI类药物不耐受的人群可换用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。早期临床试验证实AMI患者服用β受体阻滞剂(随机服用美托洛尔)可降低死亡率。即使研究人群为心力衰竭或非心肌梗死患者,目前更多选择β受体阻滞剂(如比索洛尔),每日服用1次69。对于AMI伴发慢性阻塞性肺疾病的患者,β受体阻滞剂的生存获益并未减低,这类疾病不是此类药物的禁忌证70。基于附加和不确定有效性的假设,国际指南建议终生服用抗血小板药物,双联抗血小板持续治疗12个月后,继续单独服用阿司匹林。



植入式心脏除颤器(ICD)的时机

随机试验表明,对于AMI和左室功能受损(射血分数≤35%)的患者在入院后(>24小时)发生室性心律失常,植入式心脏除颤器可使猝死风险降低30%~55%71,72。对于单纯左心功能降低(射血分数<30%),植入心脏除颤器也可减少猝死风险73。这些研究是NICE指南推荐的基础(框图4)74



急性冠状动脉综合征的预后

通过比较2002和2010年英国AMI死亡率,发现男性患者30天院内病死率从18.5%降至12.2%,女性患者从20%降至12.5%(图5)2。总体病死率(包括院外死亡)降低均在2倍以上,不同性别表现出相似的时间下降率。


图5 英国2002—2010年不同性别急性心肌梗死患者按年龄标化后的30天院内及总体死亡率


STEMI早期死亡率高于NSTEMI,但长期预后结局两者相似,NSTEMI甚至更差75,76。ACS人群中,GRACE风险模型的主要独立决定因素(图4)包括:年龄、心力衰竭进展(或病史)、外周血管疾病、收缩压、肾功能、肌钙蛋白水平增高、入院心脏骤停和ST段改变36


BMJ 2015;351:h5153 doi: 10.1136/bmj.h5153









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