中国的住院治疗和常规术前检查过多【述评】【2016年第3期】

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-07-08 英国医学杂志中文版


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刘奕志

康南

陈伟蓉

蒋宇振

中山大学中山眼科中心,眼科学国家重点实验室


中国的医疗体系正朝着就医便利、效率提高、质量改善的方向改革1。最近,这些改变引起了英国医学杂志(the bmj)的关注,the bmj并为进一步提高医疗效率提出了一些建议。包括减少不必要的静脉输液,以及限制自行使用抗生素。目前,估计中国人年均输液量为8瓶2。近期中国食品药品监督管理总局(CFDA)的一项调查显示,1/4的受访者因流感等疾病而自行使用抗生素3


提高医疗效率的另外一个措施是将微创手术改为日间手术,而在中国通常是住院进行。以眼科为例,中国三级公立眼科医院一般设有100~ 500张床位。相比之下,伦敦的Moorfields眼科医院,是一所发达国家最大的眼科机构,已取消了住院床位。床位数的巨大差异意味着:在欧美国家,诸如白内障摘除术等常规眼科手术均作为日间手术,而在中国,大多数眼科手术仍需要住院治疗。其实,英国4早在30年前以及中国5在20年前就已经报道了日间白内障摘除术的优点。


此外,在中国,多种检查被列为白内障术前体检的常规项目:包括乙型肝炎、人类免疫缺陷病毒血清学检测、胸部X线摄片和心电图。然而,研究已经证明这些检查并不能降低白内障手术的风险6


推行日间手术的障碍

眼科的白内障摘除术与其他专科的微创手术类似,在英国7乃至全世界,是最为常见的日间择期手术,而在中国多为住院手术。主要的原因可能是:大多数患者和医生仍然相信围手术期间的住院检查和治疗可使手术更为安全。中国医患间信任度不高8,也促使双方倾向于选择住院以减少各自的顾虑。然而,近期的一项Cochrane系统性综述表明,日间白内障手术可降低医疗成本,但不影响疗效9。另一个造成住院手术的重要因素在于中国政府医疗保险的报销政策,在很多地区,即使是糖尿病眼病的激光治疗,也要求患者住院10。与私立医院相比,在中国医疗服务占主体的公立医院,推行日间手术这类高效率的医疗模式较为缓慢,较低的手术量也反映其缺乏通过开展日间手术来提高效率的动力。


在地方主管部门的支持下,中国最大的眼科医院之一——广州中山眼科中心,开展了一个旨在将多数眼科手术改为日间手术的试点项目。其对于临床产出量的影响是巨大的:手术量增幅达120%,由2011年7 150例上升为2012年15 766例;而在去年,总量为19 810例的手术,日间手术占63%。我们的经验提示,住院手术可能是阻碍白内障手术量提升的重要原因。这与中国白内障手术率仅为每年915例/100万人口,远低于经济欠发达的邻邦越南(每年2 000例/100万人口)和印度(每年5 000例/100万人口)相关联11


在中国,医疗效率的进一步提高还有很大的空间。我们估计,如果取消白内障术前常规检查项目如心电图、胸部X线摄片和血液检查,可每年为每位患者节省69英镑(97欧元,106美元),为我们眼科中心节省140万英镑,为全国60万例手术节省4 140万英镑11。而中国其他专科微创手术改为日间手术的安全性、患者接受度和成本效率的评估则有待进一步研究。上述这些数据可以为决策部门制定日间手术的指南、流程提供参考,以降低医疗成本和提高效率。


BMJ 2015;350:h2918 doi: 10.1136/bmj.h2918









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