胸腔积液的现代诊断和管理【临床综述】【2016年第2期】

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-06-28 英国医学杂志中文版


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王亭忠 译

马爱群 校

西安交通大学医学院第一附属医院心内科实验室



胸腔积液是胸膜腔内液体增多,常由胸膜腔内液体的产生增多、吸收减少或二者失衡导致。胸腔积液十分常见,美国和英国每年的新发病例分别为100万~150万和20万~25万1。这篇综述将介绍胸腔积液在社区和二级医疗机构中的监测和处理,重点关注胸腔积液的门诊管理。


胸腔积液的最常见病因有哪些?

目前已知的胸腔积液病因已超过50种2,且涉及多个医学专科。胸腔积液的病因首先可以分为漏出性和渗出性过程,漏出性胸腔积液通常与心脏、肾脏或肝脏功能不全有关,渗出性胸腔积液多由于过度炎症反应所导致,比如恶性肿瘤或感染。漏出性胸腔积液,甚至胸腔积液整体而言,最常见的原因是心力衰竭1



渗出性胸腔积液多与肺炎有关。据估计近57%的肺炎患者可能会出现胸腔积液3,尽管并非所有患者均需进行干预治疗4。在其他导致渗出性胸腔积液的原因中,就其进一步监测和远期预后而言,恶性肿瘤是最值得关注的5。2000年,美国胸科协会发布的关于恶性胸腔积液的管理指南中,估计美国每年新增恶性胸腔积液8万~16万例6


尽管渗出液和漏出液之间似乎有着明确的区别,但是临床上需要对胸腔积液的病因进行更为精细的区分。患者就诊时可能处于病程的不同阶段,表现为不同的症状,同时患者的症状可能是由多种影响因素导致的。因此,仔细分析病史对确保及时有效的处理疾病尤为重要。


哪些病史与胸腔积液相关?患者何时应该转诊?

胸腔积液的表现与多种因素有关,包括积液量、液体积聚速度、合并症以及呼吸储备功能。患者通常至少表现出以下症状之一,包括:呼吸困难、咳嗽(通常为干咳)或胸痛(多因胸膜炎症导致)。了解疾病初始病史应该关注症状发作的严重程度以及速度,从而确定是否需要干预以及寻找潜在的病因。如果胸腔积液进展快速(数小时到数天,而不是数周到数月),其可能的病因较为有限,如胸壁损伤或新发的胸部感染(类肺炎胸腔积液);如果积液呈缓慢进展,则怀疑其由慢性疾病导致,结合全身症状分析可能的病因,包括脓肿、恶性肿瘤或结核性胸膜炎。框图1详细列举了采集胸腔积液患者病史时的其他要点。胸腔积液患者的典型临床体征包括患侧胸部叩诊呈"石头样"浊音、胸廓扩张度减弱、听诊时积液处呼吸音减弱,有时可能在积液上方闻及支气管呼吸音。



可疑胸腔积液的患者何时转诊、转诊至何处,依据患者所就诊的医疗机构而定。一般而言,原因不明的单侧积液、无法吸收的双侧积液或怀疑慢性感染、肿瘤所致的胸腔积液及血胸,至少应该与二级医疗机构进行病情讨论,因为这些情况可能需要更进一步的检查或明确的处理。需要明确转诊患者是否使用抗凝或抗血小板药物,因为患者可能需要暂停使用这类药物,以便进行后续检查。


转诊患者的接诊机构会因地域不同而存在差别。尽管目前专业的胸科医疗服务逐渐增多,但是能够实施二级医疗检查和随访的所有服务机构,包括急诊临床医生和一般呼吸科医生,都可以接收转诊患者7



可疑胸腔积液患者在初级医疗机构需完成哪些检查?


初始胸部成像

一般而言,检查胸腔积液最简单、应用最广泛的方法是胸部X线成像,所有新发、可疑的胸腔积液患者应在最初接诊时完成此项检查,身体过于虚弱且不能配合检查的患者可除外。尽管少量积液可通过成像时改变体位而得以识别,表现为致密的不透明阴影,液平呈半月形,但是中到大量的积液通常更易于检测到。大量积液时,患侧可表现出经典的"白肺"(图1)。如果患者有这种影像学表现但近期X线成像仅提示少量积液,或患者的症状急速恶化,那么应考虑肺不张的诊断。

图1 胸腔积液的不同表现。(A)双侧少量积液,(B)左侧中量积液,(C)左侧大量积液, (D)左侧包裹性积液和肋间引流管


其他检查

血液常规检查,包括全血细胞计数;寻找感染、失血或血小板异常的证据;行肝、肾功能检查以鉴别漏出液病因,包括低白蛋白血症。对于双侧胸腔积液患者,除了行上述检查外,还需完成经胸心脏超声或血清NT-proBNP检查以确定或排除心力衰竭。如果早期实施这些检查,可以协助诊断并在初级医疗机构处理患者,不需要转诊或进一步检查8


可疑胸腔积液患者在二级医疗机构需完成哪些检查?

积液采样

诊断性穿刺是胸腔积液首选的常规侵入性检查,可以在不同医疗机构,包括门诊,在超声成像辅助下,由经过相应培训的医疗人员加以实施。行胸腔穿刺之前,患者须签署知情同意书,了解并接受穿刺过程中可能发生的并发症,如气胸、疼痛、出血和可能的内脏损伤。该操作过程通常是安全的,荟萃分析数据显示,仅有1.4%的患者在接受胸腔穿刺后发生并发症需要进行胸腔引流,而在超声引导下确定进针位置实施穿刺时,并发症发生率下降到0.9%9。事实上目前国家指南认为穿刺抽吸操作(以及随后更加有创的引流管置入操作)最好在胸部超声引导下进行。虽然传统上属于放射科医师的领域,但是胸部超声检查目前已被认为是胸腔积液理想的确诊及定位手段,并且被越来越多的呼吸科医生采纳应用。设计良好的随机研究和大规模回顾性研究均显示,与盲穿相比,超声引导下胸腔积液穿刺引流可以改善穿刺效果,提高安全性10,11




为了鉴别积液为漏出液还是渗出液,在应用Light标准(框图2)前,需完成蛋白和乳酸脱氢酶水平检测12。疑似胸膜感染时,非化脓性积液的pH值也有助于临床决策——当pH值小于7.20时,通常提示需紧急胸腔置管引流。



胸腔积液的其他常规检查包括细胞学检查和微生物培养。一项前瞻性研究表明,将积液接种于血液培养瓶能够将微生物的检出率提高20%13。细胞学检查有助于确定是否需要胸膜活检。如果是恶性肿瘤,细胞学检查的灵敏度极少超过60%14,但阳性结果可避免继续更多侵入性检查。框图3列举了分析胸腔积液时可进行的其他检测项目。




进一步成像检查

目前,增强CT已成为新发胸腔积液标准诊疗流程的一部分,通常在完成胸部X线、超声检查和最初的胸腔积液采样之后进行检查14。CT扫描通常在二级医疗机构进行(尽管不是必然的),它可以提供更多的诊断依据,也可以确定可能的病因(如原发性肿瘤),当发现胸膜增厚或结节时,还可以协助确定活检取材部位15。CT扫描可用于确定多房性胸腔积液的量和位置,以便指导后续干预,尽管胸部超声也可用于确定类似积液。


胸膜活检

许多胸科医疗机构可以开展多种检测方法以获取胸膜组织,从而无需长时间住院或全身麻醉下的手术活检(尽管对小部分患者而言这可能是最理想的选择)。一项随机研究发现,与传统盲检法(Abram法)相比,CT引导下胸膜活检可将恶性肿瘤检出率提高2倍,达到87%,这意味着盲检法在全球很多地方已被废弃16


轻度镇静下采用局部麻醉胸腔镜活检是放射线引导下活检的一种替代方法。该操作通常由呼吸科医生完成,并在越来越多的医疗中心开展,其主要优点是可以同时实施积液的诊断和处理。对于恶性肿瘤而言,局部麻醉下胸腔镜活检检出的诊断价值与其他侵入性外科技术相当17,并且在某些情况下可以在一天内完成。




图2给出了怀疑胸腔积液的早期诊疗流程图。


图2 怀疑胸腔积液的早期诊疗流程图


门诊医疗的重要性

传统上,大多数胸腔积液患者会住院引流积液及进一步检查,这种方法通常需要住院数日,然而目前认为这是不必要的。观念和技术的革新使得门诊处理胸腔积液患者越来越普遍,且专业的胸科团队、诊所和规范的诊疗流程的建立会进一步促进其发展。尽管目前仍存在局限性,但是证据表明门诊处理能够改善患者的整体体验。一项针对门诊医疗的非对照研究发现,97%的患者对于该处理方案的评价是好或很好18。一些基于模型和前瞻性采集数据的研究也提示,尽管仍需持续使用消耗品,但优化门诊患者管理的方案(如留置胸腔导管),可以节约卫生保健费用19,20


实施初级保健和急症医疗的医师在门诊胸腔积液患者的处理中扮演着至关重要的角色。确诊或疑似胸腔积液但未造成严重呼吸困难的患者,如果能预约到一个配备有胸科团队的紧急门诊就诊,就可能避免紧急住院治疗。在一项回顾性分析新发胸腔积液患者过去4年就诊史的研究中,发现92%的患者在诊断性穿刺或大量胸腔积液治疗性引流后,均可以避免住院治疗18。住院患者通过引流大量积液(而非留置胸腔引流管),可在预约门诊随访就诊前,暂时缓解症状,有助于尽早出院。门诊就诊时可以回顾之前的诊疗经过,进一步安排检查和制定治疗方案。目前胸腔积液的这种管理方法在一些国家被视为最佳方案,在英国通过激励补偿机制鼓励全国实施21


如何处理反复出现的胸腔积液?

呼吸困难的处理

对大部分患者而言,穿刺排出胸腔积液是最佳的治疗措施。但是对于一般状况较差的患者,避免穿刺而选用保守疗法控制症状可能更为合适。对此类患者,临床医生可选择口服阿片类药物,如吗啡,控制慢性呼吸困难,荟萃分析数据证明该方法可显著改善呼吸困难22。使用该类药物需格外注意其副作用、成瘾性和滥用可能,尤其对于呼吸功能受损的患者。针对基础疾病优化治疗方案,尤其是对于心力衰竭等疾病导致胸腔积液的治疗是非常重要的。临终患者的呼吸困难,包括许多伴有复发性胸腔积液的患者的治疗别处已有详细讨论23


反复胸腔抽吸

复发性胸腔积液的处理应视患者情况而定,因为所有治疗方案并非适合(或并非最优)于全部患者。损伤最小的侵入手段是反复胸腔穿刺引流,这种治疗适用于临终患者或采用其他治疗风险过高的患者。反复胸腔穿刺引流也适用于胸腔积液复发频率较低的患者。


胸膜固定术及肺萎陷

胸膜固定术通过刺激脏层及壁层胸膜炎症及纤维化,从而实现胸膜腔闭合。为了成功实施胸膜固定术,必须先通过肋间穿刺或经胸腔镜穿刺抽吸,确保胸腔内无积液且肺组织尚未萎陷。肺萎陷即肺扩张不良,源于肺组织破裂,其影像学表现为肺纹理缺失,易与气胸混淆。当胸腔抽吸时出现咳嗽、胸痛或吸气牵拉痛时提示肺萎陷。


如果积液抽吸术后肺组织充分扩张,可将化学刺激物以液体形式经抽吸管注入或以粉末形式于胸腔镜检查完毕后直接喷洒至胸膜腔。 Cochrane荟萃分析结果提示,无菌滑石粉是最有效的胸膜炎介质24,25,目前已成为全球多地的标准治疗手段。尽管对于滑石粉给药的最有效方式仍然存在争议,但术后1个月的成功率均高达80%左右24,25


留置胸腔导管术

目前留置胸腔导管的使用越来越多,广泛应用于包括社区在内的各级医疗机构。这类引流管适用于抽吸各类复发性胸腔积液。引流管可在日间病房经局麻后置入,之后使用可拆卸真空瓶系统定期抽吸液体(一般每周2~ 3次)。抽吸过程只需数分钟,可以在患者家中由社区护士、家庭成员或患者本人完成。完成抽吸后,留置胸腔引流管可用敷料紧密覆盖(图3)。框图4列举了处理留置胸腔引流管的一些技巧。



图3 植入胸腔引流管,抽吸前覆盖(左)或未覆盖(右)敷料


尽管越来越多的证据提示留置胸腔引流管可以应用于不同原因导致的复发性胸腔积液26,但目前其主要应用于肺萎陷或恶性胸腔积液患者,既可以作为滑石粉胸膜固定术失败后的后续治疗,也越来越多被当做首选治疗手段。这种将留置胸腔引流管作为首选治疗手段的转变来自于近期发表的TIME-2研究,该研究纳入106例罹患恶性胸腔积液的患者,随机分组接受标准滑石粉胸膜固定术或留置胸腔引流管治疗27。研究以患者呼吸困难作为主要终点事件,结果发现术后6周内两组患者无明显差异。



此外,大型、回顾性、国际系列研究结果表明,留置胸腔引流管对长期甚至是多年胸腔积液的控制是安全有效的,胸腔感染率低,再住院率低28,29。小样本研究也显示其对化疗患者同样安全适用30


胸腔积液的治疗前景

尽管一直以来缺乏有关胸科医学的高质量证据,但越来越多设计良好的研究已经在进行中。近期发布的首个获批的恶性胸腔积液预后评分系统,标志着未来胸腔积液的治疗和管理将会向更加个体化及以患者为中心发展5。胸腔积液治疗的多种手段,包括胸腔镜操作中留置胸腔引流管或借助胸腔引流管喷洒滑石粉31,32,均被推荐为有效的治疗方法,但仍需要进一步的随机研究验证。除此之外,技术创新也促进了新型抽吸设备的研发,比如药物涂层留置胸腔引流管和自动化胸腔泵,均已在动物模型中得到成功验证33,34


BMJ 2015;351:h4520 doi: 10.1136/bmj.h4520









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