对于复发性流产诊断，目前尚无统一的标准诊断流程，这主要是因为复发性流产的病因极为复杂。目前的研究显示复发性流产主要病因包括：遗传因素、生殖道解剖结构异常、内分泌异常、生殖道感染、血栓前状态、免疫因素；其它尚有男方因素、环境因素、生活习惯、身体疾患、心理因素、药物因素等；除了近50%的遗传因素比较确定，还有约50%患者原因不明。

对于复发性流产的患者，我们中心推荐基于病因的系统的诊断策略，分为三个步骤进行筛查，避免全面筛查的过度检查和过度治疗：

包括染色体异常、基因病及胚胎染色体异常。

①父母双方染色体异常：在普通人群出现几率约0.2%，在RSA夫妇中高达4%。最常见的异常为染色体平衡易位，父母任一方的染色体平衡易位，理论上约8/9的胎儿染色体可能出现不平衡，绝大多数会发生流产。

图：染色体G显带核型分析

②胚胎染色体异常：RSA患者流产者胚胎染色体异常的发生率约50%，主要为染色体非整倍体。目前我中心主要采用高通量测序技术检测RSA患者的流产绒毛或胎儿组织，进行胚胎染色体异常的病因筛查。有些病例通过流产绒毛的高通量测序，发现了来自于父或母的染色体的易位片段，而这些异常在常规的G显带核型分析中不能检出。

图：基于高通量测序NGS技术的染色体组分析结果图

①B超检查：常规监测排卵情况是否正常、是否存在宫腔粘连或子宫的畸形；建议最好进行三维超声的检查，以排除宫腔畸形、粘连、占位引起的流产原因。

②宫颈机能检查：对有晚期流产病史的患者，了解是否存在宫颈机能不全或和宫口松弛；

③宫腔镜或腹腔镜检查：针对有生殖道畸形的患者，必要时进行宫腔镜或腹腔镜检查和治疗。

图：三维超声下的宫腔粘连

①基础体格检查：包括生长发育、体重指数、患者的腰臀比等，鉴别可能出现的内分泌或代谢异常导致的流产因素。

②排卵监测：至少两个周期的卵泡监测，及卵巢的基础储备，动态观察卵泡发育的情况，是否存在卵泡发育不良、黄体功能不足、卵巢功能减退等与流产相关的高危因素。

③基础性激素五项检查：包括FSH、LH、E2、T、PRL检查；黄体期的孕激素水平。特别关注反复确定的PRL异常升高，导致黄体功能不全引起的流产。

④甲状腺功能检查：口服葡萄糖耐量试验。排除是否存在甲减和胰岛素抵抗等与流产相关的内分泌因素。

①抗磷脂综合征相关指标检测：包括抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2GP1、抗狼疮抗体，甄别“抗磷脂综合征”（APS）引起的复发性流产。

②其它自身免疫性抗体：如抗核抗体、抗双链DNA抗体等。参考其它抗精子抗体（AsAb），抗子宫内膜抗体（EmAb），抗卵巢抗体（AoAb）等自身免疫抗体，本中心的大样本研究发现，如果多于三项抗体阳性，与自然流产的风险密切相关，要引起重视。

在上两步检查没有发现阳性结果时，可酌情筛查第三步。

①凝血功能检查：如凝血试验、D二聚体、血小板聚集率等；

②遗传性血液高凝状态检查：必要时进行凝因子V变异、凝血酶原基因突变的检测。

包括同种免疫型RSA病因筛查、不良生活方式或环境因素等病因筛查。

不难看出，我们推荐的这三步复发性流产的病因筛查，是随着证据等级而设计的。第一步是最强的证据，放在第一线筛查；第二步是有一定证据和理由，但是也存在一些不确定因素，常常不能作为独立和唯一的诊断指标；第三步则因为发病率很低，临床证据不足，尚需要更高质量的临床研究证实，只是在第一、二步找不到证据时作为参考。

尽管医学在不断的进步，对于自然流产病因的研究也在不断的深入，然而即使对RSA患者进行系统全面的筛查，还有50%患者病因不明，或不肯定。我们不建议过多的进行解释意义不大的检测。