重视围产期常见精神心理问题

2014-09-25 墨尔本中医妇科


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一、围产期精神障碍概述--------围产期指怀孕28周至产后1周这一分娩前后的重要阶段。在此期间,产妇可能受到心理、生理、社会、家庭等各方面因素的影响,进而罹患不同类型的精神障碍。

  流行病学证据表明,孕期的精神社会应激、紧张的生理活动等是早产低体重儿等不良妊娠结局的独立危险因素。孕妇在孕期内的心理焦虑、抑郁等不良情绪导致的心理应激可导致母体内分泌的变化,母体与胎儿相互作用,促使胎盘产生促进胎儿发育成熟的活性因子,加快胎儿成熟,进而导致早产。

  国外此方面的相关研究较多。Hilmert等研究发现,孕期压力感、焦虑类型与孕周长短明显相关。与足月产组相比,早产组女性焦虑和应激水平明显上升。早产儿各器官未完全发育成熟,易发生呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、脑室内出血等疾病,约15%的早产儿在新生儿期死亡。同时,早产儿也使得新生儿伤残率有所提高。

孕产期妇女的精神障碍可对新生儿的质量造成显著影响,对新生儿的发育也具有潜在影响。研究表明,儿童孤独症的发病与围产期危险因素密切相关,母孕期情绪、新生儿出生时缺氧、早产、先兆流产等因素相对较高。

  二、围产期精神障碍个论

  围产期精神障碍可分为以下几大类:进食障碍、心境障碍、焦虑障碍、精神病性障碍、产后精神病及人格障碍等。

  (一)进食障碍

主要为神经性厌食和神经性贪食症。围产期进食障碍对于产妇虽无直接影响,但是饮食干预在治疗围产期心理障碍方面有巨大的潜力。围产期进食障碍可能是其他类型精神障碍共同作用的结果,并与其他精神障碍共病。在围产期心理干预治疗方面,进食障碍仍有待进一步研究。另外,国内的进食障碍诊疗指南即将问世。

  (二)心境障碍

情感障碍也被称为心境障碍,围产期情感障碍包括围产期抑郁症和双相情感障碍,广义上的情感障碍还包括心境恶劣。情感障碍的临床表现主要为抑郁和躁狂两种极端心境。国内流行病学所报道的产前抑郁症发病率在12%左右,产后抑郁发病率为3.8%-16.7%。西方社会流行病学研究显示,产前及产后抑郁发病率分别为5-33%10-15%。产后抑郁多在产后两周内发病,但在产后4-6周症状较为明显。

  产后抑郁症的临床表现与一般意义上的抑郁症较为类似,包括心情压抑、沮丧、感情淡漠、不愿与人交流,甚至与丈夫产生隔阂,不仅影响产妇的健康,危害产妇及婴儿,且对婚姻、家庭和社会造成影响。

  (三)焦虑障碍

  出于对分娩过程的恐惧及对新生儿的担心等原因,围产期妇女常出现焦虑障碍。孕妇的焦虑在很多情况下是可被理解的,适当的焦虑也可提高机体的应激能力,而过度的、影响社会及机体功能的焦虑则被视为病态。临床上可将围产期焦虑障碍细分为强迫症、创伤后应激障碍(PTSD)、广泛性焦虑障碍和特定恐惧症等。国外的相关患病率报告为4.5-15%

焦虑障碍的临床表现中,核心症状包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、记忆/注意障碍及抑郁心境,躯体方面则包括肌肉系统症状、感觉系统症状、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖泌尿系症状、植物神经症状等。

90%的孕妇会对分娩疼痛、产房、产程生理变化如宫缩等感到恐惧,而对顺产怀有恐惧心理的孕妇产后继发其他心理障碍的风险是正常孕妇的2倍。越来越多的女性在分娩后会经历PTSD。需要指出的是,国内PTSD的诊断标准强调了应激的异乎寻常创伤性,但在国外却并非总是如此。对于妇女而言,分娩本身正是一种可以触发PTSD的经历。另外,产后妇女的强迫症和广泛性焦虑障碍相关报道患病率一致远高于一般妇女。

  各型焦虑障碍均会表现为产前或产后的过度焦虑,可导致产妇体内的去甲肾上腺素分泌量明显减少,其他内分泌激素水平也出现异常,宫缩程度降低,产程延长;而产程的延长或导致新生儿出现缺血、窒息、感染,还可进一步导致剖宫产率和产后出血率的增加。

   (四)产后精神病

  产后精神病是围产期精神疾病的一种特殊类型,又名产褥期精神病(ICD-10)。将近三分之二的围产期精神病患病妇女可能在产后两周内复发。产后精神病复发与女性偏执、好大喜功、情绪不稳定和困惑等个性密不可分。这些个人情感往往使产后妇女的感知功能产生戏剧性的变化,从而促使心理状态发生变化。

  产后精神病患者常出现行为紊乱、杀婴、自杀等观念和行为,不仅对产妇健康及婴儿发展造成了极大的不利影响,也会破坏产妇家庭和谐。因此在诊断围产期精神疾病时,应根据临床表现、典型病史等准确诊断,尽量做到早发现、早诊断、及时治疗。

  (五)其他精神障碍

  主要包括精神分裂症及其他精神疾病,多为妊娠、分娩及哺乳期合并的精神障碍。国内尚无研究表示,围产期精神疾病与一般人群精神疾病有显著区别。

  精神障碍的发病不仅受到生物因素的作用,同时与心理社会因素有密切关系。国外相关研究表明,产后3个月复发精神疾病的风险达到24-25%。围产期体内激素水平的转换所导致的内环境紊乱可能是精神疾病发生的原因之一,但具体关系有待验证。

  分娩

  随着医学模式的转变,心理社会因素对于产妇怀孕分娩过程的影响逐渐受到关注,产妇的精神心理因素也与产力、胎儿和产道一同构成影响分娩的四大因素。

  精神科医生常遇到相关的产科会诊病例。分娩过程中,产妇易发生恐惧-紧张-疼痛综合症,而孕妇产前过度紧张、恐惧、烦躁等精神障碍最终也会对三个产程产生不同的影响,进而导致分娩结局的改变。产程延长特别是第二产程对于孕妇及胎儿的危害尤为显著,或导致产妇出现泌尿生殖瘘及子宫脱垂,胎儿也更易发生缺氧、缺血,甚至窒息死亡。

  综上所述,国内外的研究均表明,对于孕期妇女进行围产期心理干预,建立针对性的有效的情绪管理方法,可明显改善分娩结局,提高新生儿质量。

  三、治疗策略

  总而言之,我们需要规范,不仅包括定期的检查等,也包括对产妇的随访。产褥期也应密切注意孕妇情绪变化。

  围产期精神障碍尽量不使用药物治疗,因为精神药物可通过胎盘对胎儿造成不良影响,如围产期综合征,严重者可致胎儿畸形,对远期的神经行为也难以预料。例如,孤独症可能与母亲在孕期的用药相关,而目前尚缺乏针对孤独症的有效手段。国外针对此课题的研究较多,但国内相关研究仍不够。

  然而,在某些特殊情况下,药物治疗是必需的。用药时须与家属及患者做好风险-效益分析。

  (延伸阅读:妊娠患者精神药物治疗的考虑)

  产前及早诊断产妇的心理障碍、及时给予心理干预对于减少产后精神障碍的发生及复发尤为重要。围产期妇女若能在产前得到合适的心理干预治疗,对于母婴健康及新生儿的发展均有极大帮助。

  对于比较严重的精神障碍产妇而言,药物与心理干预联合值得考虑。当前亟待解决的两个问题是产妇产前心理干预的广泛应用以及精神药物对于产妇精神障碍的使用。同时,防治围产期精神障碍也需要产妇家庭及社会环境的支持。

 

本文根据陆峥教授在中华医学会精神病学分会CSP2014年会议中的报告《重视围产期妇女常见精神卫生问题》整理

  来源:医脉通


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