Timothy Ellam及其同事支持重点发展用于评估个体风险而非群体风险的诊断方法。

大约有一半年龄在75岁以上的人符合当前慢性肾脏疾病（CKD）的诊断标准。但是，给这些人都打上"患者"的标签是颇具争议的，并且造成了不必要的担心^1,2。用于描述老年人群CKD流行趋势的分类体系，主要被当作一个对流行风险进行分层的工具，而不是指导临床诊疗的辅助手段。我们需要强调的讨论重点是改善以患者为中心的结局，而不是仅仅识别在平均风险水平以上的每个个体。

关于老龄肾脏的争议

老年人在终末期肾脏疾病患者中占了很大的比例。英国有1/4年龄在75岁以上的人需要肾透析治疗³。但是，患有CKD的老年患者与肾功能下降至相当水平的年轻患者相比，罹患终末期肾脏疾病的相对风险要低得多。因此，在苏格兰进行的对CKD患者随诊5年以上大样本分析显示：需要肾替代疗法（透析或肾移植）的个体风险率，从15~25岁年龄组的14.33/100人降低至75~85岁年龄组的0.65/100人⁴。据估计，在英国居住的75岁以上的人群中，有180万CKD 3~5期患者⁵。然而，2013年只有其中的1 700名患者需要透析治疗，这个比例<1/1 000。

目前被贴上CKD标签的老年人，多数无疑是死于肾功能异常，而非晚期的肾衰竭⁶。这其中的一个原因就是随着肾脏疾病的进展，心血管疾病的发病风险也同步增加。实际上，之所以要早期识别CKD的一个重要原因就是要控制心血管疾病的发病风险。然而，虽然具有需要开始透析治疗的风险，但CKD对心血管发病风险的相对效应在老年患者中显著降低⁷。

按照目前的界定，CKD的流行率随年龄增长而急剧上升，16~24岁人群中3~5期为<1%，而这个比例在75岁以上的人群中增加至41%⁵。多数CKD的老年患者处于3a期[即肾小球滤过率估计值（eGFR）为45~59 ml·min^-1·1.73 m^-2]，如不伴有严重的蛋白尿，进展至终末期肾病的风险也较低，而且通常不需要转诊至肾病专科⁴。eGFR<60最初被用作CKD诊断的一个依据，因为这个测量值表示一个健康年轻人丢失了50％肾功能的平均水平⁸。然而，既使是健康人群如肾脏捐献者（图1）⁹，其GFR水平也是随着年龄增长而降低的²。因此一直以来存在着一种担忧，就是随年龄增长而肾功能自然衰退的生理过程可能被这个固定、未考虑年龄因素的风险阈值定义为一种病变。因为肾脏是一个富含血管的器官，所以与年龄相关的肾功能降低可能在一定程度上反映的是潜在血管病变的增加。

图1 奈梅亨社区人群（第5、第50和第95百分位）和健康肾脏捐献者（均值及基于GFR测量值回归分析的90%预测区间）中男性及女性肾小球滤过率估计值随年龄下降。经Poggio等⁹授权转载

另一个与之相关的争论议题就是应用尿白蛋白与尿肌酐比值>3 mg/mmol（微量蛋白尿）来界定老年人的CKD。然而，这个程度的白蛋白丢失也可能是由全身性血管病变和内皮功能异常所造成，而不一定是肾源性疾病的结果¹⁰。因此这个衡量标准很可能高估了疾病的负担。

评估人群风险分层或辅助临床决策

现有分期体系的支持者们认为界定疾病应基于风险增加的阈值，而不是肾脏衰老的自然进程⁷。的确，仅就人群风险分层评估而言，现有分期体系"在起作用"，即以eGFR小于60 ml·min^-1·1.73 m^-2作为各个年龄组心血管疾病病死率风险增加的分水岭，而不是以eGFR等于80 ml·min^-1·1.73 m^-2作为风险阈值⁷。

但是对老年人而言，相较于eGFR为80的人群，eGFR低至45~60的人群死亡风险却基本没有增加。实际上，对于年龄75岁的人群，CKD 3期所导致的白蛋白尿增加的风险位于正常范围内（亚微量蛋白尿）。这种相对风险的小幅上升同样可见于eGFR为70~75的年轻人群⁷，然而处于这个水平的年轻人却不会被诊断为CKD。

具有小的统计学意义风险与人群水平的定义相结合是否可以被转化为有意义的个体信息？尽管担心可能会造成不必要的焦虑，但流行的观点仍认为提高对各年龄人群CKD的警觉更为重要^11,12,13。实际上，英国国家健康与临床优选研究所（NICE）指南规定，在判断各年龄组群个体不良后果风险时应综合使用eGFR和白蛋白肌酐比等18项指标，并需与当事人进行讨论。但是，指南中并没有提供讨论的侧重点在30岁患者与75岁患者间应有如何不同。与CKD 3期老年患者讨论病情时应包括：（1）他们的病情不太可能进展为终末期肾病，（2）与风险状况相同但eGFR为80的同龄人相比，他们心血管疾病的死亡风险会有非常轻微的升高。但这对个体患者到底意味着什么还远未明晰。eGFR为40~60的老年人群的平均寿命与eGFR大于60 ml·min^-1·1.73 m^-2的老年人群相比，其间的差异是微不足道的^2,14。

与患者讨论他们的心血管疾病风险的传统因素（如血压、脂质、吸烟史等）已经纳入年龄因素¹⁵。虽然白蛋白尿和eGFR降低伴随着呈指数增加的心血管疾病风险，然而这些因素充其量只能用于回答是否为CKD，而对于预测这些肾脏疾病患者个体心血管疾病风险，在临床上却缺乏一种有效的模式¹⁶。

另一个不断强调人群风险而非个体病症预测的例子是有关以半胱氨酸蛋白酶抑制剂C为基础的eGFR。在大样本研究中，这个标记物被证明可以提高对心血管疾病病死率的预测¹⁷。NICE指南建议对eGFR为45~60而没有其他肾病证据的患者¹⁸应考虑测量其半胱氨酸蛋白酶抑制剂C。然而，并没有证据显示这个指标可以为患者咨询或起用任何改善预后的针对性治疗方案提供有意义的信息。

患者收益

如果对老年人群进行CKD 3期或微量白蛋白尿诊断的受益原则是为了确定他们存在较高的心血管疾病风险的话，我们就应该寻求如何基于这个诊断来改变患者处理或改善预后。用于降低普通人群心血管疾病风险的干预措施包括：控制血压、对饮食和生活方式的建议指导，及在适当情况下给予他汀类药物治疗。CKD的诊断显然为这个临床治疗方案增色甚少。虽然最近的指南提倡给予所有CKD的成年患者以他汀类药物，但对于70岁人群来说，即使不存在任何风险因素，他们平均心血管疾病风险比也大于10%，因此无论他们是否患有CKD都应接受他汀类药物治疗¹⁹。

对不合并白蛋白尿的CKD 3期诊断，同样不能引导任何可以保护肾功能的特殊治疗。血压在正常范围内时，不适宜优先应用肾素-血管紧张素系统的拮抗剂。实际上，患有肾脏疾病的老年人进展至终末期肾脏疾病的风险是极低的，所以他们不可能从现在的保肾治疗中获益。举例来说，一项包括大约37万70岁以上退伍军人的大样本模拟研究对一种保肾治疗的疗效进行了评估，结果显示患者治疗3年以上可以使终末期肾脏疾病的风险降低30%，这也就是说，需要治疗至少2 500例患者，才可以防止1例终末期肾脏疾病的发生²⁰。

对CKD 3期的老年患者来说，限制使用非甾体抗炎药、造影剂及其他肾毒性药物可能是最有益处的。然而，在考虑对他们使用上述药物前都应先测量其eGFR，这是一个普遍的共识，但并不需要贴上疾病标签。把老年人列入肾脏疾病的范畴，并不能确保他们的血压得到最佳的控制或完全避免接触肾毒性物质¹²，而且过分强调老年人的CKD发病率可能会造成这么一种看法：这个病其实对结局的影响很少²¹。

合理的方案

年龄无疑可以改变eGFR降低对个体的临床意义，所以针对每位患者的咨询和管理都应把年龄因素考虑在内。在提高患者对"疾病"的认识前，我们应该更好地了解老年患者会如何认知和应对CKD。对老年患者合理易行的一个方法就是降低用于诊断CKD的eGFR阈值。如此一来，eGFR为45~60 ml·min^-1·1.73 m^-2但没有其他肾脏疾病佐证的老年人就可能不会被贴上CKD标签。由于没有明确的证据显示监测eGFR有助于改善不存在的恶化风险因素或没有肾功能急速降低病史的患者预后，所以仅仅因为eGFR降低至45~60 ml·min^-1·1.73 m^-2就开始对患者进行长期监控可能是多此一举。

鉴于当前风险分层体系的复杂性，单纯以年龄为基础的标准是走近以患者为中心医疗的相对简单一步。有些人可能担心对eGFR为45~60 ml·min^-1·1.73 m^-2的老年人患者保留CKD的诊断是一种家长式作风。然而，这提出了一个问题，尿蛋白水平增高但未达微量蛋白尿诊断阈值的患者，或eGFR为70 ml·min^-1·1.73 m^-2的年轻人也具有同等的上升的风险，那么对这些患者保留诊断算不算一种家长式作风呢？我们必须画一条线，不然所有可预见的流行病学风险因素都将被作为"疾病"促使患者提高警觉。

随着人群CKD大数据集的出现，人们对老年CKD的关注点转变，即从判断"正常与否"到开始注重人群的归因风险，这或许是意料之中的。但是，应用流行病学及统计学中的风险概念来界定老年人群的疾病，对患者预期寿命、生活质量及临床决策的形成并没有什么实用价值。我们现在需要的是把重点转移到关注个体诊断所带来的收益。这应该包括：明晰患者对CKD的认识，建立一个整合了包括年龄等相关风险因素在内的，以个体患者为中心的有意义的咨询模式，以及无论疾病标签状况，都能确保老年人群得到最佳的照护。