为什么说英国NHS被誉为世界上最优秀的医疗系统之一

2018年01月16日 环球移民英国移民


英国(United Kingdom)是由四个国家(英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰)组成,与此相对应,各个国家的NHS体系也有所不同。其中,英格兰地区的NHS系统最大,也最有特色。关于英格兰地区的NHS的详细资料可以参考Health Systems in Transition: England。(WHO Europe Regional Office的报告,可以免费下载)

英格兰的GDP约为1.1万亿英镑,人均GDP约2万英镑。根据英国财政部公布的数据,2012-13年度,英格兰地区的财政投入在卫生方面的总费用为1022.92亿英镑,其中医疗服务(medical service)的开支为982.09亿,医学研究(medical research)的开支为4.82亿,其他医疗服务开支(central and other health services)为36.01亿英镑。在医疗方面的人均财政支出为1912英镑。[1]

英格兰的医疗服务主要是由公立的National Health Service(NHS)系统来提供,而NHS的经费直接由政府的税收来提供。在NHS的经费中,约60%的经费是由地方的主管机构Clinical Commissioning Group(CCG)来负责支配,约30%的费用是由NHS England直接来负责支配,而剩余的10%由英国财政部来负责支配。下图所示的是2010-2011年度英格兰地区NHS的资金分配状况:根据图中信息可知,财政部(HM Treasury)将1070亿英镑的总开支拨给卫生部(Department of Health),其中有90亿英镑用于卫生部直接负责的三类项目(centrally managed projects and services, arm length body funding和public health spending),其余的960亿英镑由NHS England来负责支配。在这960亿英镑的经费中,NHS England所负责的项目(nationally commissioned services)的总额为320亿英镑,剩下的640亿英镑则用于CCG所负责的项目(locally commissioned services)。

资料来源:NHS England, Understanding the New NHS

根据英格兰地区NHS的管理架构示意图可知NHS England和CCG各自负责项目(nationally commissioned services和locally commissioned services)的具体内容:



资料来源:NHS England, Understanding the New NHS

(注:图中左侧底部Healthcare services的框中内容分别为Locally commissioned services和Nationally commissioned services)

英格兰地区NHS对初级医疗(primary care)和二级医疗(secondary care,即医院系统)在投入方式上有着非常显著的差异。首先是经费分配的管理机构不同,根据上图信息可知,初级医疗的经费是由NHS England来负责,而二级医疗的经费由CCG来决定。在初级医疗方面,财政投入集中于需方。NHS中90%的初级医疗服务由全科医生(General Practice)来提供,而全科医生的收入来源是通过签约病人来实现,多签一个病人就多一份钱。而在二级医疗方面,财政投入集中于供方,医院通过竞标来获得相应的资金。需要强调的一点是,负责经费分配的CCG主要是由全科医生组成,在与医院进行谈判时能够有效约束经费开支。

英格兰地区的医疗服务主要是由NHS提供,包含三个层次的服务:由全科医生提供的初级医疗服务,和由专科医生在医院提供的二、三级医疗服务。

初级医疗服务涵盖全科医生的一般医疗服务以及社区医院服务等。全科医生作为最基层的医疗服务提供者,大多以地区为界,为其在册患者提供24小时的咨询、诊疗和预防服务。99%以上的英国人都在全科医生处登记,和全科医生建立对口固定的长期联系,因此全科医生也被称为“家庭医生”(family doctor)。社区医院一般规模很小,只有50个床位左右,一般用于全科医生临时安排病人,尤其是需要长期护理的老年患者。全科医生还在NHS体系中充当“守门人”作用,患者去医院就诊必须获得全科医生的推荐。

目前,英格兰地区约有36000名全科医生,其中约75%为自由执业的医师,他们或自办诊所,或合伙办诊所,自负盈亏,拥有诊所的收入分配自主权和用人自主权。目前,英国全科医生诊所基本都是合伙制。他们在提供诊疗服务的同时还负责诊所的业务工作。在服务内容的提供上,除了基本的公共卫生服务外,一些全科医生甚至还能提供日间手术,如冷冻疣和疣去除。且自2004年以来,全科医生提供的诊疗范围进一步扩大,已经能够选择提供更为复杂的手术或微创小手术,如静脉曲张的剥脱、切除和注射治疗。而部分通过合伙制形成的联合诊所(Polyclinic)不仅提供上述服务内容还提供其他的初级卫生保健和门诊服务,旨在为需要长期照料的居民提供一站式服务(One-stop-shop),分流了医院的部分服务功能。

余下25%左右的全科医生(约9000名)受雇于NHS,他们拿着NHS的固定工资,由NHS分配到一个或多个GP诊所工作,每周有规定的工作时间。需要说明的是,此处所说的“雇员”与中国基层医疗卫生机构的“事业单位编制”有本质区别:他们与NHS的关系仅仅是劳动合同的关系,并没有人事附属关系,得到NHS的工作并不意味着端上了“铁饭碗”、拿到了“长期饭票”,NHS有随时开除他们的可能。当然,这部分雇员也有随时离开NHS诊所的自由。同时,如果这些雇员想要在工作时间外为其他雇主如私人诊所服务,只要通过签订个人承诺书并转发给其原雇主即可。承诺书的内容大致为在NHS诊所的工作时间内完成NHS交代的任务。这也就是说,尽管这部分全科医生是政府的雇员,其工作地点也不仅限于NHS的诊所。


二级医疗服务由政府所有的区综合性医院提供,有门诊部和住院部,覆盖专科诊疗和急症住院。区综合性医院是NHS医院体系的主体。三级医疗服务则由更高级的区域或跨区域医院提供,包括诸如癌症治疗、器官移植等更高技术的内容。到三级医院就诊往往需由二级医疗服务医院的医生推荐,少数的也可以由全科医生直接推荐。二三级医院内的医生及其它职员都直接受雇于医院,按月领取固定工资,属于NHS雇员。


需要说明的是,在NHS系统中,公立医院(public hospital)这个概念与国内的公立医院有所差异,具体来说,NHS的公立医院可以分为两类:NHS Trust和Foundation Trust。NHS Trust是在1990年的NHS改革法案中确立的制度,是通过将当时NHS系统里的专科医院进行整合,组建成众多的综合性医院,取名为NHS Trust。NHS Trust是由英国卫生部直接管理的,而且要求每年医院的财政收支要平衡。Foundation Trust的运营模式是2002年提出的,这种公立医院最大的特点是不再由卫生部直接管理,而是由各地方的居民自主决定医院的运营模式。Foundation Trust设有自己的管理层(commissioning board),由其所在地区的居民选举产生。在财务方面,Foundation Trust可以保留自身的盈余,而且不需要保证每一年度的收支平衡,只要债务水平符合监管机构Monitor的相关规定即可。从2004年起,英国政府开始正式推行Foundation Trust模式,随后几年开始了大规模的改革,将大量的NHS Trust改造为Foundation Trust。虽然英国政府曾经提出要在2015年之前将所有的公立医院都改造成Foundation Trust,但这一计划并没有实现。截至目前,在NHS系统中,共有95家NHS Trust和150家Foundation Trust。

与NHS Trust相比,Foundation Trust在财务和所有权方面有了显著的变化。具体来所,Foundation Trust在享有更高财政自由度的同时,其债务不再由财政兜底。而在医院资产的所有权方面,NHS Trust资产的所有权是归医院,但医院资产的出资人是英国财政部。因此,医院的管理层仅仅是该资产的运营团队,每年需要向财政部上缴其所运营医院的资产价值的6%作为使用该资产的费用。Foundation Trust资产的所有权并不是归属医院,而是一种社会产权,在英国被称为“公共利益公司”(Public Benefit Corporation)。

NHS在公私合作(国内叫PPP,英国称为Private Funding Inititative, PFI)、医生薪酬制度、医保补偿模式和公立医院法人治理等方面非常有特点,在此不做分析,之后再专门写。

对NHS的总体评价:

NHS一直被视为全世界最优秀的医疗系统之一,在2013年全球权威评级机构Commonwealth Fund发布的报道中,NHS被评为全世界最优秀的医疗系统。Commonwealth Fund的报告中特别强调,NHS系统能够以较低的人均医疗费用取得很高的医疗质量,这是非常难得的。受益于NHS,英国的人均预期寿命在1981-2008年期间也有了提高,男性的人均预期寿命增加了6.9年,而女性增加了5.1年。


必须明确的是,时至今日,NHS能够成为世界级的医疗系统,绝不是国内有些专家所强调的“政府主导”、“全民覆盖的免费医疗”等等,而是持之以恒的市场化改革。




文章转载自知乎作者夏雨青,版权归作者所有






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