周末入院病死率高——是否延长至7天服务?【分析与评论】【2016年第1期】

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-04-12 英国医学杂志中文版


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赵英希 译

张瑞玲 校

北京大学医学人文研究院


尼克·弗里曼托尔(Nick Freemantle)及其同事对周末入院进行了最新调查,他们在文中讨论了研究结果及其对服务设计的影响。


现代化、高效的医疗保健体系不仅应该防止患者因可治疗的原因过早死亡,改善慢性疾病患者的生活质量,帮助急症患者康复,保证治疗的安全性,同时,还应该尽可能为患者提供良好的医疗照护,因此周末医疗照护减少会对以上各方面产生负面影响。不过,整周的服务组织与额外病死率之间的关系很难通过随机对照试验进行研究,所以医疗服务设计是基于观察得到的证据。


我们既往的研究,即对2009—2010年财政年度间所有英格兰国家健康体系(NHS)医院住院患者的调查,表明周末(周六和周日)入院的患者相比于周中入院的患者,院内死亡风险显著增加,但是周末仍在住院中的患者,其死亡风险降低1。对254家美国主要医院进行的研究再次证实该发现1


距上次对周末病死率的评估已经6年了,我们对分析进行了更新,使用是2013—2014年英国NHS医院数据,包括相关的死亡数据。以前的分析使用QUORUM(Quality and Outcomes Research Unit Measure,质量与结局研究单位测量)度量模型比较医院内死亡率2,该模型表明英格兰NHS医院中入院死亡风险属高度可预测。当前分析的3个主要目的是:分析周末入院患者人群的特征;充分考虑病例组合后,相比周中入院,周末入院患者30天死亡风险是否增加;以及住院患者周中留院和周末留院的死亡风险是否有差异。


关键信息

  • 周末入院的患者分布在最高死亡风险组比例更大

  • 即使调整了疾病的严重程度,周六、周日入院患者的死亡事件仍可能增加

  • 另外,发现周一、周五入院患者死亡风险稍高,周末效应延展至这两天

  • 与周二至周四相比,周五和周一期间入院患者30天内死亡人数每年多出约11 000例

存活模型

本分析使用的方法与之前分析1相同,只是在建模方法上有增量改善。我们使用的存活模型分别计录了入院时间以及患者入院30天按周天数记录的住院时间。我们使用了一个时间相关的变量来估计按周天数记录的住院时间差异,记录每例死亡发生的周天、相应的存活患者的周天以及随访周天。我们调整病例混合的方法与之前分析相似1,除了一些医院病历统计数据(HES)的增量改善以及方法改善,如在诊断类别的分组方面,还使用了总结性医院病死率指标,以提高统计效率3。病例混合调整包括诊断分组临床分类软件、年龄、入院时间、托管、缺失、既往紧急入院次数、既往复合病症入院次数、入院来源、入院紧急程度、性别、种族,以及查尔森合并症指标。采用限制性3次样条曲线,年龄和时间作为非线性预测指标4。这些可解释收集变量用于预测病死率时,C统计量为0.92。


值得注意的是,与之前分析不同,我们将死亡时间,不管是在院内还是院外,作为我们的主要结局,因为这一变量不受制于偏倚;院内死亡时间作为二级结局,因为它在某种程度上受到信息审查的影响。主要的研究纳入了2013—2014年间14 818 374例入院患者以及280 788例死亡患者。在此期间所有入院患者中,只有6.6%由于至少缺失1项病例混合项而被排除,因此我们的数据完整性很高。


入院患者特征

工作日(周一至周五)入院患者平均人数为日均270万,周六为120万,周日100万。就患者总数而言,相当于工作日每日17%的患者入院,周六8%的患者入院,周日6%的患者入院。入院的急诊患者,周六(635 020/1 261 085;50%)和周日(621 356/952 375; 65%),比工作日(3 951 971/13 646 048; 29%)要多。


调整病例,我们发现周末入院组患者的预测死亡风险比周中入院组要高(图1)。该结果来自存活模型,这个存活模型纳入了除入院时间和死亡时间之外所有危险因素。我们根据死亡风险预测,利用五分法将患者分至5个亚组(不考虑入院时间)。周六入院的患者,有24.6%在分布死亡风险最高组(排除周末效应,该数字预计为20%),这些患者30天病死率平均预计为7.88%;周日入院的患者中,29.2%分布在死亡风险最高组。相比之下,周中入院的患者,只有不到20%在死亡风险最高的那组。

图1 根据入院30天死亡危险,对患者整个队列进行五分法分组(由存活模型得出,此模型包括风险调整,但不包括入院时间和住院时间)


与入院日和住院时间相关的风险

所有入院患者的30天病死率为1.8%(292 277/15 859 508);其中57%(166 360)死于医院。根据入院日期来看,相比周三入院患者,周五入院患者的30天病死率要高2%,周六高10%,周日高15%,周一高5%(图2)。当我们分析死亡时间时考虑病例混合和入院日(图3),会发现周五、周六的情况与周三稍有统计学差异,相比周三,周五入院的患者死亡相对风险增加了2%,周六入院的患者死亡相对风险减少了2%。该发现与我们2009—2010年的分析结果在质上相似。

图2 入院30天死亡危险比(与周三入院相比)(95%可信区间)


图3 住院期间死亡危险比(与周三入院相比)(95%可信区间)


按周天记录的死亡原因,各天大体相似(表1)。不同年龄组病死率周内每日没有重要的、质的区别。

周末入院患者,占死亡风险最高组人数比例更大,早期事件的风险也更高,通过排除那些入院3日内死亡的病例,我们证实了模型的可靠性。入院3日内死亡总计63 355例。尽管有所减少,周末入院的病死率风险依旧较高,周日入院死亡风险增加10%,周六入院患者死亡风险增加7%。


不同疾病组的分析

对因心血管疾病或肿瘤入院的患者分别进行分析(分类根据国际疾病分类ICD-10),发现类似结果(图4,图5,图6,图7)。选择这两种疾病是因为它们的患病率较高,病死率也比较高。对于这两种疾病,周末入院都会导致死亡风险显著升高,肿瘤患者周一和周五入院也会导致死亡风险增高。然而,对于肿瘤和心血管疾病,住院期间的死亡风险每日差别很小,只有周五死亡风险相比周三增加了5%。

图4 肿瘤患者入院30天死亡危险比(与周三入院相比)(95%可信区间)


图5 肿瘤患者住院期间死亡危险比(与周三入院相比)(95%可信区间)


图6 心血管病患者入院30天死亡危险比(与周三入院相比)(95%可信区间)


图7 心血管病患者住院期间死亡危险比(与周三入院相比)(95%可信区间)


住院时间

我们分析了所有患者的住院时间以及死亡风险最高组患者的住院时间。所有患者(无论是出院时存活或者住院时死亡)中,周一至周五入院的患者,住院时间的中位数是1天(四分差1~ 3);周六入院的患者是3天(四分差2~ 5);周日入院的患者是3天(四分差2~ 6)。对于那些死于医院的患者,周一至周四入院的患者住院时间的中位数是9天,周五入院的患者是7天,周六和周日入院的患者是8天。四分差没有显著区别:周一4~ 18,周二5~18,周三和周四4~ 19,周五5~ 19,周六和周日4~17。


对于死亡风险最高组患者,周六入院的患者住院时间中位数是5天(3~ 12),周日入院的患者是6天(3~ 12)。相比之下,周一到周三和周五入院的患者住院时间中位数是4天,周四入院的患者住院时间中位数是3天。四分差分别是:周一2~10,周二到周五2~ 9。死亡风险最高而且最终死亡的患者,周六和周日入院的住院时间中位数是8天(4~ 17),相比之下周一、周三和周四的住院时间中位数是9天(5~ 18),周二和周五是9天(5~ 19)。


解释

我们的分析表明,尽管周末入院的病例数量较少,周六、日入院患者的病情更加严重,30天死亡风险更高,即便将病情严重程度考虑在内,仍是如此。该结论与我们之前研究的结论类似1


本研究中,我们还发现了周五和周一入院患者的30天死亡风险稍有增加,这表明了存在更大范围的一个"周末效应"。2013—2014年的数据分析表明,相比于周二至周四入院,周五至周一入院的患者30天死亡人数多出近11 000人。很难断定多大程度上这些多出来的死亡是可以避免的,如果直接认定这些原本是可以避免的,未免有些轻率和误导5。但是,从流行病学角度来说,作为死亡风险的因素,这个数据"不容忽视",于是就提出了一个具有挑战性的问题,即周末是否存在医疗服务不足。与我们之前研究1类似,我们发现已经住院的患者周末留院并不会导致死亡风险升高。


我们使用的统计方法,其中一个优势是,它不受医院代码系统差异的影响。而且,在估计周末入院带来的负面影响时,我们充分考虑到了各家医院周末和周中的系统性差异,因此这不会影响我们对结论的分析。既往的研究没有发现医院间周末效应的系统性差异1


与周中入院相比,周末入院且分布在预测病死率风险最高组患者,如果存活,住院时间也会更长。如果死亡,死亡发生得更快。因此,这就对院内或院外服务不足给患者带来的相关影响提出了质疑。虽然这样的问题并不只英国的NHS才有,但是作为世界上规模最大、最具综合性的医疗体系,NHS应该做好最充分的准备,了解问题,解决问题。


周五晚间直至整个周末,医院提供的支持服务通常都会减少,结果是周一早上非常忙乱,这或许可以解释我们在研究中发现的"周末效应"扩展到周五和周一这一现象。


我们已经阐明,周末入院和患者结局较差之间有明显关系。分析显示,周六和周日入院患者的高风险比例增加,这时候院内和院外支持服务减少。有证据表明,周末时候初级医师出诊较多6,医院行政主管也表示了对周末医疗水平的担忧7。这种情况引起了英国皇家医学院、英格兰医学教育、英国皇家医师学院、英国皇家外科医学院6,7,8,9,10,11,12等院士的注意,他们呼吁评价医院周末的服务情况,尤其是急诊照护。


为了解决这些问题,英格兰NHS将一系列临床标准纳入了国家医疗服务体系的急症合约,这些标准最初是由伦敦临床议事机构起草、英国皇家医学院批准13。我们的分析表明,想解决周末病死率风险增加这一问题,就要明确具体要改善哪些服务,以及确保患者周内每天都能享受所需的服务,譬如说年老体弱的患者和需要临终关怀治疗的患者。一般而言,患者可以接受与自己疾病相关的风险以及必要治疗带来的风险,但是不应让他们承受由医疗服务设计和提供方式导致的额外风险。


BMJ 2015;351:h4596 doi: 10.1136/bmj.h4596




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