2型糖尿病（以下简称糖尿病）和高血压从临床、病理生理以及流行病学角度来讲，都是紧密相关的¹。约50%~60%的成年糖尿病患者患有高血压，但在同时患有两种疾病的患者中仅有一半血压控制良好。同时患有糖尿病和高血压的患者尤其容易发生血管损伤，因为糖尿病与夜间血压偏高和24小时血压负荷偏高相关²，可以损伤血流自调节，导致微血管损伤，以及使大动脉硬化引起脉压增加。因此，患有糖尿病和高血压人群的死亡、心肌梗死、心力衰竭、卒中和终末期肾脏疾病风险呈指数级别上升。

如何最好地降低这一人群患者的血压是一场正在进行（也许令人分散精力）的争论，与糖尿病是否是肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂的"强适应证"有关³。RAS阻滞剂的强适应证是心力衰竭、已知冠心病、合并蛋白尿的慢性肾脏疾病。但糖尿病是否应纳入？专家们和指南对如何最佳地来阐释RAS阻滞剂对血管保护性获益的证据具有争议。早期血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂的安慰剂对照试验提示其具有巨大的血管保护性获益，但后来的血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)的试验却没有得出类似的结果。尽管研究者经常归咎于两类药物间的不同，但更好的解释应是随着时间的过去，血管保护性治疗逐渐增加，导致ARB试验中对照组的血管事件发生率较低⁴。

那些"主合派"总结道，RAS阻滞剂的获益完全是因为血压的降低^5,6,7，而那些"主分派"则建议使用额外的药物来得到血管保护性获益^8,9。"主分派"承认，经常忽视在RAS阻滞剂研究组中收缩压得到额外3~5 mmHg的降低^8,9，而这是一个具有临床价值的降低^5,6,7,8,9,10。这场争论为Bangalore等³进行荟萃分析提供了舞台，他们想知道糖尿病是否是RAS阻滞剂优先使用的强适应证。

作者排除了那些确实存在RAS阻滞剂强适应证的试验，以及使用安慰剂对照来更好地比较用药方案和减少组间血压差异的试验。最终，19项随机对照试验（包括25 414例糖尿病合并血压升高的患者）纳入了研究。在一系列方法论上的可靠分析中，作者有力证明了，与常用降压药物诸如β阻滞剂、钙离子通道阻滞剂以及噻嗪类利尿剂等相比，RAS阻滞剂在死亡、心肌梗死、血运重建、心力衰竭、卒中或终末期肾脏病等方面，除降低血压外没有其他优势。这些结果与前期的全面性综述结果一致^5,6,7。

在RAS阻滞剂与个体药物的比较中，Bangalore等发现，与钙离子通道阻滞剂相比，RAS阻滞剂与较低的心力衰竭发生率有关（受到"降压和调脂治疗来预防心脏病试验"的影响，许多人认为其结果存在确认偏倚，因为钙离子通道阻滞剂会导致周围性水肿³）。这也与前期的综述结果一致，尽管他们也报道了与钙离子通道阻滞剂相比，接受RAS阻滞剂治疗的受试者卒中的发生率会增加^{2,3,4,5,6,7,8,9,10}。

这项新工作的主要局限性与肾脏终点事件相关。Bangalore等总结道，RAS阻滞剂在不常见但容易计算的终末期肾脏病结局上没有优势。作者忽视了"血清肌酐水平2倍升高"作为软终点，尽管这是一种受到普遍接受的可靠的替代指标^11,12。最重要的额外贡献工作应是联系所有纳入的试验作者，让他们提供肌酐的数据，而不是告知我们仅有一项试验发表了这些数据。尽管所有人都搜集了数据，该信息也许会改变他们的结果，因为RAS阻滞剂在慢性肾脏疾病和蛋白尿患者中公认的肾脏保护性获益很大程度上是基于安慰剂对照试验，并且可靠。然而，实际上这些肾脏保护性获益可能完全归功于血压降低。

这些新发现对于忙碌的临床医生，在照护许多糖尿病合并高血压但没有慢性肾脏疾病和蛋白尿的患者时意味着什么？也许意义不大。首先，许多糖尿病患者已经存在其他使用RAS阻滞剂的强适应证。其次，由于许多糖尿病患者需要至少2或3种药物来较好的控制血压，所以哪种药物最先使用可能并无影响——任何常用的药物都可以。第三，考虑到在这个高风险人群中糟糕的血压控制率（收缩压140 mmHg太高而120 mmHg太低，具有证据意义的目标值集中在130 mmHg左右），我们需要一同花费更多时间和资源来挖掘如何最佳地运用系统的方案、新的技术、综合医疗保健人员和对不同患者的教育和沟通政策与方法，来一贯坚持不懈地降低血压。鉴于已有证据，也许我们也应该减少花在研究首先使用何种药物上的时间和资源，而应继续治疗高风险的患者。