医院"周末效应"的证据解读【 述评】【2016年第1期】

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-03-25 英国医学杂志中文版


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  • 莫云凌 译

  • 邓晓春 校

  • 解放军空军航空医学研究所附属医院




Freemantle和他的课题组对2013—2014年英国医院的管理数据进行了研究分析(见本期第13页),他们又一次发现:周末住院患者的死亡风险明显高于工作日住院的患者1。该分析综合了急诊住院和门诊计划住院两种情况,更新了他们之前的研究2。该课题组证实了英国医院存在着"周末效应",并且呼吁这种现象"不容忽视",他们还补充说,大量文献证明这种现象在全英国3,4,5甚至全世界都存在6,7,8


目前,这些研究发现和相关媒体报道被政治家们所采用,带来了工作实践的改变9,但对这些统计结果的批评却形成强烈反差10。乍一看,究竟是否存在周末效应,有关证据相互矛盾,出现了严重分歧11,12。但是,严格审查之后表明:那些结论完全相反的研究常常是在单一医院完成的小型研究,缺乏统计功效,没有说服力。入院后死亡病例尤其是外科计划手术的死亡病例相当少,小型研究简直无法获得足够的样本量来显示结果。


Freemantle课题组的分析结果如下:与周三住院相比,周六住院患者的死亡风险增加10%;周日住院的患者,死亡风险增加15%。表面看来,似乎并不简单。然而,这意味着在总体死亡风险很低(1.8%)的情况下单日增加的10%~15%,相对危险度和特异危险度的差异是问题的关键。该领域的研究者通常关注死亡结果,因为这个指标对患者很重要,而且容易判定。同样也有证据显示:周末医院照护的可避免错误增加,这些本可避免的失误会导致其他并发症的出现13。尽管患者住院后死亡的比例相当低,仍然有一个假设认为,死亡危险的增加预示着患者要承受更多的并发症和失误,给患者造成不必要的伤害。


对这些观察研究持激烈批评态度的观点强调,所谓"周末效应"并不存在,仅仅因为周末住院患者的病情更危重。Freemantle和他的课题组也的确发现周末住院患者中危重患者的比例较高,他们使用管理性数据的各种变量调整病例组合,试图解释这一点。他们也并非第一个调整病例组合的课题组3。然而,医院"周末效应"似乎确实存在。虽然没有一种解释能完美无缺,但基于管理性数据的风险调整模型,即使不比基于临床资料的模型更好,至少已经一样好14。不管怎样,残余混杂的可能性永远无法完全消除。


为避免出现混杂因素,我(Paul Aylin,帝国理工学院公共卫生和流行病学教授——译者注)的课题组有一项研究,内容是关注外科的计划手术,重点是工作日手术完成情况。我们发现:手术日越接近周末,患者死亡风险越高;与周一相比,周五接受手术的患者死亡比值比高出44%(患者最关键的术后期间正好是周末)4。而工作日接受计划手术患者的病例组合,可变性很小,混杂问题也少。在一篇随访论文中,我们排除了经验较少、周五开展工作的调查员,以免影响研究结果15


Freemantle和他的课题组特别关注了卒中和其他病情不会在周末更重的病种。我们Paul Aylin课题组也调查了急诊卒中住院情况,我们发现:即使在调整了病例组合之后,周末住院患者的死亡风险仍然增加;不仅如此,那些周末住院患者当天做计算机断层扫描检查、接受溶栓治疗的可能性较低,患者患肺炎的比例较高,出院回到常驻地的可能性较小16。这种过程和结果相结合的研究措施便于加强周末薄弱的医疗服务。当然,若是患者病情较重,我们也希望他们得到及时检查、诊断和治疗的比例更高。


那么,如果医院"周末效应"真实存在,造成这种糟糕状况的原因何在?Freemantle和他的课题组指出,周末院内、院外的医疗服务减少可能是原因之一。但是,只有为数不多的几项研究直接调查了这一重要因素。美国的研究者发现了非急诊重大外科手术的"星期五效应",其研究对象并非直接进入ICU的患者,ICU的人员配置足以保障周一到周日医疗水平和服务不会降低17。最近英国的一项研究发现:卒中专家1周内7天查房并不影响卒中病死率;而周末注册护士的人员配置情况却与之相关18。近期欧洲的一项超大型研究也发现,医院总体病死率和护士的人员配置以及受教育程度存在很强的关联19


有关周末照护问题的证据大量存在,有必要对相关调查结果做一个全面的系统性综述。需要把过程和结果作为指标,进行更多的研究,以便获悉人员编制、护理服务以及患者安全之间的复杂关系。英国国家健康体系承诺改变周末和上班时间之外医疗服务,这是评价他们对医院"周末效应"干预效果的好时机。


BMJ 2015;351:h4652 doi: 10.1136/bmj.h4652



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