流口水的孩子【临床实践•十分钟会诊】【2015年第12期】

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-03-16 英国医学杂志中文版


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徐文瑞 译

北京大学2009级临床医学8年制

杜军保 校

北京大学第一医院儿科


一名4岁孩子的家长因孩子流口水就诊。严重的流口水可能与某些疾病相关,如脑瘫、重度智力发育落后及缺氧性脑病,这些疾病不仅损害儿童的身体健康,也对监护人的看护提出一定的要求。通过治疗可以改善患儿的生活质量,同时也能减轻家长的负担1,2


你需要考虑的问题

是急性起病吗?若为急性起病则增加了口咽部感染及吞咽异物的可能性,二者均可从病史询问及口咽部体格检查中找到线索。


孩子有发育落后吗?发育落后的孩子出现流口水更倾向于是一个长期慢性过程。


流口水对孩子的生活质量以及家长或看护人的生活质量有什么影响?


是否伴有口周疼痛?


通常需要多久更换一次围嘴或衣服?


孩子流口水是否会造成玩具、电脑等电器潮湿、出故障或报废?


流口水是否影响孩子与其他人交往?


家长认为孩子的自尊因此受影响吗?


孩子是否反复患呼吸道感染?如果孩子进食易哽噎则有必要做吞咽功能评估来评价其误吸的风险。若肺部感染患儿出现自发性呛咳则需要考虑进行干预处理。


唾液分泌过多或流涎是由于张口姿势引起还是吞咽的神经肌肉功能障碍引起的?唾液分泌过多与以下疾病相关:


胃食管反流病:询问有无呕吐、慢性咳嗽、胸骨后疼痛及发育迟缓表现,


口腔疾病,


胆碱能药物用药史,尤其是解痉药、抗精神病药,以及重症肌无力患儿常会用的胆碱能受体激动剂3


鼻腔阻塞或牙齿咬合不正引起张口动作可以导致流口水。询问家长孩子有无白天张口呼吸、夜间睡眠打鼾,二者均提示鼻腔阻塞。

吞咽的神经肌肉功能障碍常见于神经系统疾病患儿。


耳、鼻、咽喉检查

检查口腔及咽部,评价口腔卫生,检查有无牙齿咬合不正或明显的口腔疾病。


观察休息时头部位置,明确有无斜颈。


检查是否存在唾液腺肿胀或口咽腔包块,上述情况会影响舌头及嘴唇的活动,导致保留唾液或吞咽唾液能力下降。


口咽部及唇部任何有恶性倾向的肿块都是危险信号,应引起重视。


你应该做什么

6岁以下并且其他方面一般情况好的孩子,可安慰家长使他们安心。


向家长解释当孩子的社交能力进步时,流口水的现象会自然缓解,

建议家长鼓励孩子擦嘴,闭嘴吞咽,保持头部向上的姿势,通常这些措施可使问题得到解决。


对于存在神经功能障碍及活动受限的孩子,要向家长强调摆好头部位置的重要性,把书桌、餐桌、电子设备等放在一个可以让孩子不必头部前倾的位置。如果孩子坐轮椅,也要将头垫调节到上述位置。


对于年龄足够大、能够交流沟通的孩子,可以考虑进行口腔运动训练,鼓励家长给孩子提供各种不同材质、不同温度的食物来促进口部感觉意识的形成。求助于言语治疗师制定训练计划,改善口唇及下颌咬合情况以及促进舌头运动3


如果有证据表现孩子存在反流,要采取抗反流措施,如对婴儿采取少食多餐喂养,加用海藻酸盐治疗,对存在持续性胸骨后疼痛的孩子可加用质子泵抑制剂。


鼻腔阻塞可鼻腔内局部使用激素治疗。


口腔疾病或重度牙齿咬合不正的孩子,需至口腔科医师或牙齿矫正医师处就诊。


如果流口水是由于应用某些必需药物使唾液分泌增多导致,需就诊于相关科室调整药物剂量或于儿童耳鼻喉外科就诊。


如果孩子经过姿势矫正、口腔运动训练没有明显好转,年龄在6岁以上并且其他方面一般情况好,可考虑药物治疗:


抗胆碱能药物(氢溴酸东莨菪碱、格隆溴铵和苯海索)尽管被广泛应用于改善流口水,但流口水并非上述药物的明确适应证。格隆溴铵在美国被用于3~16岁患神经系统疾病儿童,并被证明有效4。剂量通常与体重相关,以小剂量初始治疗,根据疗效和副作用斟酌加量。


药物治疗所引起的副作用,包括行为异常、精神兴奋、易激、便秘、恶心、呕吐、口干、尿潴留、分泌物增加等,因上述症状易被基础疾病表现所掩盖,故需特别询问。东莨菪碱所导致的皮肤反应常造成治疗中断。


如果上述方法均不能改善孩子的情况或实际操作遇到困难,需至儿科耳鼻喉外科就诊。


如在治疗过程中遇到问题,或严重流口水对生活质量造成影响,则需要转诊至专科医生。


流口水儿童的转诊


标准


对口腔功能训练、药物治疗无反应


反复肺部感染或误吸


口腔及牙科疾病


二级医院、三级医院处理


唾液腺肉毒毒素注射常需要全身麻醉,但有一定疗效5。疗效可维持3~6个月。如果孩子的长期口部肌肉控制水平未知,可考虑应用。主要的风险是吞咽困难,若程度重可能需要短期鼻饲。


外科手术包括唾液腺结扎、下颌下腺导管改道以及颌下腺切除。


BMJ 2015;350:h38 doi:10.1136/bmj.h38



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