The BMJ:儿童期非特异性腹痛或可预测部分成人器质性和功能性腹部疾病【循证医学】【2017年第1期】

2017年04月21日 英国医学杂志中文版




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背景

无论在儿童还是成人的初级卫生保健诊疗实践中,腹部症状与腹痛并存的发生率均为5%~10%。最常见的急诊室诊断是非特异性腹痛(NSAP)和急性阑尾炎,分别占到全部病例的34%~50%和20%~30%1,2,3。NSAP的临床特征表现为短暂性、自限性,且无严重或明确器质性病因的急性腹痛。通常对于儿童,NSAP作为腹部不适的排除诊断。


方法

研究者从英国医院情景统计数据库调取1999—2011年期间合计268 623名0~16岁儿童的数据,组成NSAP队列。对照队列(1 684 923名儿童)为无相关症状的住院患儿。临床结局以标准化率形式表示,计算继发性克隆病、溃疡性结肠炎、乳糜泻、急性阑尾炎、胃食管反流病、肠易激综合征(IBS)、便秘以及功能性肠紊乱的风险比率。所有数据按照临床年龄(0~2岁、3~5岁、6~12岁和13~16岁)、住院时间、性别和地理位置完成分组分析。


结果

仅一小部分(5.8%)既往患NSAP患儿在住院期间被诊断为潜在肠道疾病。确诊NSAP患儿发生特异性器质性疾病的临床年龄标化风险显著升高。相较对照患儿,他们的克隆病发病风险增加4.84倍(95%可信区间4.45~5.27),急性阑尾炎发病风险增加4.23倍(95%可信区间4.13~4.33),IBS发病风险增加7.22倍(95%可信区间6.65~7.85)。对于既往患NSAP患儿,即使距离首次腹痛住院长至10年以后,其肠道疾病发生率仍旧居高不下。


评论

本研究提示,与无NSAP儿童相比,尽管绝大多数NSAP患儿(90%)此后并未遗留腹部不适,但依然无法逃脱未来高腹部疾病风险的命运,即使安然度过10年之期。相近结论也适用于成年NSAP患者2。超过七成患者在20年随访期间均未见腹部症状复发,然而病死率和多种消化道疾病的发生率仍高过常人。

近年来,不少国家均报告NSAP和急性阑尾炎发病率呈下降趋势4。约40%~50%成人急性腹痛被认定为功能性病因,在儿童这一比例高达80%~90%2,5。NSAP患儿后期确诊器质性消化道疾病者仅占1.6%6。但是,NSAP患儿高发急性阑尾炎或乳糜泻的结果仍有些出人意料。其间可能并无因果关联,只是诊断延迟,或者急性阑尾炎慢性转归所致。本研究的一个局限性在于采用的是数据库记录的出院诊断。作为除外诊断,NSAP可能只是一个临床猜测,自然会存在误分类或误差之嫌。


现实意义

研究佐证,仅小部分存在腹痛症状的患儿在未来人生中容易复发。由此,我们需要重新评估初级和二级医疗保健实践中的诊断策略,尽量减少不必要的高花费诊治,因为超过九成NSAP患者在随访期间无症状生存。心理因素和功能性障碍成为他们的最常见病因。只有越来越多的诊断性试验(例如幽门螺杆菌、乳糖不耐受、乳糜泻、钙卫蛋白)确实用于初级医疗保健中心,医疗费用节省才可能梦想成真。






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