一位43岁男性患者，出现右侧耳痛。他在过去一年中，有2~3次类似发作，并用滴耳剂治疗。但患者并不能确定耳痛只在右侧发作。

耳痛是常见症状，通常由中耳炎、外耳道炎导致¹。虽然复发性耳痛的病因数据缺乏，但在英国，成人的外耳道炎年发病率超过1%，造成很大的疾病负担²。咽鼓管功能障碍、乳突炎、牵涉痛或恶性肿瘤很少导致复发性耳痛。

你需要考虑什么

首先要考虑耳痛是原发的（源自耳朵本身）还是继发的（牵涉痛）。恶性肿瘤常只表现为单侧症状。询问相关的耳科症状，如耳聋、耳漏及既往耳鼻喉科病史和手术史，可除外继发性耳痛。除了耳朵疾病，复发性耳痛也可以是由其他部位疾病牵涉所致，因此需询问有无吞咽、咀嚼及面部疼痛等症状。听力下降和耳鸣的症状对确定诊断也有帮助。

浅表疼痛是典型的外耳道炎症状，患者会有患侧或双侧耳部的疼痛或发痒，询问外耳道炎相关的疾病，包括湿疹或糖尿病等，有无暴露于水、使用棉棒³、耳机或助听器，这些情况会刺激外耳道，引起外耳道炎。

深部剧烈疼痛常提示急性中耳炎，有时与上呼吸道感染有关。头晕常提示继发性迷路炎。

咽鼓管功能障碍所致的耳痛患者，常有间歇性耳闷、耳涨伴劈劈啪啪声。

持续4周以上的疼痛需怀疑恶性肿瘤，特别是耳镜检查正常并有肿瘤危险因素如吸烟酗酒者，更是如此。

询问患者有无耳道分泌物。中耳炎患者，破裂的鼓膜常会产生黏液、脓液、非刺激的气味。外耳道炎分泌物更严重，有刺激味，并与中耳炎一样，可混有血丝。胆脂瘤分泌物常持续，刺激气味重，但常无疼痛症状^4,5。

外耳道炎常无系统性症状，中耳炎可伴有上呼吸道感染的症状。成人乳突炎少见（年发病率约十万分之一），但可出现脓毒症⁶。恶性肿瘤可出现体重减轻和局部原发肿瘤的相关症状。

你应该做什么

检查耳朵。从外耳和耳周围开始，看有无红斑、肿胀或皮肤疾病，移动或按压耳廓有无疼痛，这些提示外耳道炎（图1）。

图1 外耳道轻度的干燥皮屑可提示外耳道炎的诊断

向上、向后轻拉耳廓，用耳镜检查耳道和鼓膜。外耳炎时，因为肿涨的耳壁、碎片及分泌物，耳道可能会缩窄。坏死性外耳道炎，如果耳道下壁有炎症或肉芽组织，需注意有无外来异物。

鼓膜后液体、听力下降、鼓膜鼓胀或穿孔常提示急性中耳炎（图2）。鼓室鼓胀或波动感并有乳突压痛、耳后红斑，伴全身不适常提示乳突炎。鼓膜深陷、角质生长或持续的蜡壳形成（特别是耳道上方）应排除胆脂瘤。复发性感染性胆脂瘤在成人的年发病率为9/10万左右⁷，相对少见，但可引起继发性外耳道炎，导致耳痛。

图2 中耳炎鼓膜鼓胀的典型表现

如果诊断是复发性外耳道炎，可镇痛，并使用当地抗菌指南推荐的抗生素滴剂或喷剂治疗。哪种外用药更好，目前缺少证据。如果有鼓膜穿孔，应考虑药物耳毒性的风险⁸。

如果症状持续超过1周，应做微生物学拭子检查⁹，症状缓解后，继续外用药物最多不超过14天⁸，这可降低继发真菌感染的风险。向患者解释如何使用滴耳液（见框图1）。治疗评估可参照坏死性外耳道炎、外耳蜂窝组织炎患者。

识别和避免诱发因素。一定要建议患者保持耳朵干燥。沐浴或游泳后，使用醋酸喷雾预防或会有帮助，虽然没有证据表明它能减少发作¹⁰。告诉患者关于掏耳周期和"不要把比你肘部小的东西放入耳朵里"的重要性。

外耳道炎患者局部治疗2周后，如持续性症状没有改善，需怀疑诊断。复发性或持续性中耳炎在成人是不常见的。这些患者需探查咽鼓管阻塞物以排除鼻咽肿瘤¹¹。

什么时候转诊

立刻转诊：如怀疑坏死性外耳道炎或外耳蜂窝织炎。

急诊：大的外耳道碎片、耳屎或油脂造成外耳道狭窄或堵塞，引起顽固性外耳道炎。

预约2周：超过4周的耳痛。

预约（4~6周）：不明原因的复发性急性中耳炎或怀疑胆脂瘤。