【医疗】美国医疗知识最全解析——免得乱用白卡被讨债

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-04-21 美国华人资讯


据美国《世界日报》报道,“华人不要以为拿白卡(Medicaid,联邦医疗补助)就不需担心医疗费,美国把帐算得清清楚楚,死后也得被追讨。”近日,一名领有白卡的华裔耆老去年遭车撞亡,原本对方要赔偿30万美元,不料其子今年初接到白卡账单,显示父亲使用了27万元的医疗费,必须从赔偿金扣缴。为此特别呼吁,华裔低收入民众和残疾人士获得白卡医疗保险,要了解美国政府会记录每笔帐,白卡绝不是白拿。

美国还有哪些医疗知识需掌握呢,且听小编道来。


什么是平价医疗法?

患者保护与平价医疗法案(Patient Protection and Affordable Care Act,PPACA),通常也被称作奥巴马医疗法案(Obamacare),是由美国总统奥巴马在2010年签署的一个联邦法。这部法案的主要目的是由美国政府主导增加美国人民的医疗保险覆盖率以及降低美国的医疗费用。

根据平价医疗法案,美国联邦政府和州政府建立医疗保险市场(Health Insurance Exchange),允许个人和小企业在政府的医疗保险市场为个人/家庭和企业员工购买医疗保险。私人医疗保险公司在政府的医疗保险市场出售针对当地居民的保险产品。

平价医疗法要求美国公民、绿卡移民、以及其他的美国合法居民必须参加符合法律规定的医疗保险。没有参加医疗保险的个人,或者符合条件的雇主不提供医疗保险,政府将给予罚款。这是平价医疗法的个人强制条款(Individual Mandate)。

为了帮助中低收入的个人和家庭购买医疗保险,美国政府为通过医疗保险市场购买保险的个人和小企业提供补助(subsidies)。收入在联邦贫困线100%~400%之间的个人/家庭可以得到税收抵免和补助,帮助支付保险费用。

平价医疗法的公司强制条款(Employer Mandate)要求雇佣全职员工50人或者以上的公司必须为员工提供符合医疗法要求的医疗保险,否则公司会得到 IRS 国税局的罚款。那些全职员工在50人以下的小公司则不必强制为员工提供医疗保险,员工可以自己申请医疗保险。持 H1、L1等工作签证在美国工作居住的外籍员工通常也需根据医疗法的要求参加保险。

平价医疗法案主要适用于美国公民或者在美国长期居住的居民。短期赴美国的外国访客如旅游探亲、商务考察等受此法案的影响不大。


平价医疗保险计划有哪些?

根据平价医疗法案的规定,从2014年起保险公司针对美国本土居民出售的长期医疗保险必须提供最基本的医疗服务(essential health benefits),包括:医生服务、急诊服务、住院、实验室检查、处方药、母婴保健、儿童牙科和视力、预防医疗和慢性病管理、精神卫生服务、康复医疗等。保险公司可以增加其它的医疗服务项目,但必须包括上述的最基本医疗保障。

在医疗保险市场(Health Insurance Exchange)出售的医疗保险计划通常被称作金属计划(Metal Plan)。主要包括四大基本类别:Bronze Plan,Silver Plan,Gold Plan,和 Platinum Plan。

这四种不同金属类别保险计划的主要区别在于医疗费用分担比例的不同。它们都必须提供最基本的医疗服务,但没有规定 Platinum Plan 或者Gold plan一定要比 Bronze plan 或者 Silver Plan 提供更多的医疗保障项目。

     如果是同一保险公司提供的产品,通常Bronze Plan的保险费最低,但个人分担医疗费用的比例最高。而Platinum Plan的保险费最高,但个人分担医疗费用的比例最低。

     参加 Bronze Plan 保险公司将报销其保障医疗服务费用的60%,个人支付40%;Silver Plan 保险公司报销医疗费用的70%,个人承担30%;Gold Plan 保险公司报销医疗费用的80%,个人承担20%;Platinum Plan 保险公司报销医疗费用的90%,个人承担10%。

怎样选择2016年的医疗保险?

您可以通过政府的医疗保险市场和私人医疗保险市场申请保险。在这些保险市场上出售的金属保险计划 Bronze,Silver,Gold,或 Platinum Plan 都是符合平价医疗法规定的保险计划。它们都包括ACA法所要求的最基本医疗保障。

与2015年相比,2016年美国本土医疗保险的平均保险费有所上涨,个人需自付的平均费用也有所增加。

居住在美国不同地区的居民可供选择的保险产品种类大相径庭。有些地区只有一两个保险公司出售长期保险,有些地区可以有十多个保险公司提供更多的选择。

年收入在联邦贫困线的100~400%的个人和家庭可以申请政府的保险补贴。由于可得到保险补贴的计划需得到政府特别批准,所以可供选择的保险计划相对较少。在私人医疗保险市场出售的保险计划包括得到政府补贴的保险计划,以及其它没有补贴的保险计划,可供选择的保险品种更多。

怎样比较医疗保险的费用?

在比较保险费用时,除了要看参加保险时每个月需固定支付的保险费外,您还要注意在使用保险看病时个人需分担的费用支出,包括自付、定额手续费、共同保险等,这些都会影响到您个人和家庭的医疗开支。

医疗保险的保险费(premium)是参加保险时每月的固定支出,无论看病与否都要缴纳。保险费根据您所居住的地区、年龄、是否吸烟、以及选择哪种金属级别的保险计划而有所不同。年龄越大保险费越高。吸烟者的保险费也比不吸烟者高。

自付(deductible)是指参加保险后,被保险人在看病时需先自己支付满一定的医疗费后,保险公司才开始报销以后的费用。假如某保险要求自付2,000美元,那么您在看病时需先自己支付满2,000美元的医疗费后,保险公司才开始报销超出2,000美元以后的医疗费。

此外,在保险公司报销医疗费用时,可要求被保险人承担共同保险(coinsurance),例如某个保险要求20%的共同保险,这是指医疗费用由被保险人支付20%,保险公司报销80%。

此外,许多医疗保险还要求在看病买药时支付固定的定额手续费(copayment)。例如保险可要求被保险人支付每次看医生20美元,每个处方药5美元的定额手续费。

保险费是您参加医疗保险后的固定支出,其它支出则根据个人使用医疗服务的情况而不同。看病越多,医疗分担的费用越多。所以,比较保险费用时,不光要看保险费的高低,也要注意其它个人自理的自付、挂号费、共同保险等其它费用,看是否能够承受。

如果是比较健康的年轻人,平常不太看病,选择保险费低,但自付高一些的保险计划可能比较划算。如果身体不好,医疗费用较多,选择保险费高但自付少的保险计划,可能会帮您节省费用。

自费最高限额

为了保护病人免予因为高昂的医疗费用而陷入财务危机,平价医疗法规定保险公司出售的本土保险计划必须对保险人在每个保险年度的个人支出设立最高限额(out-of-pocket maximum)。这些自费支出包括在使用保险时个人分担的自付、共同保险、定额手续费等。保险费不计算在自费限额之内。

2016年的自费支出最高限额为个人不超过$6,850美元,家庭不超过$13,700美元。这个限额会每年调整。

当个人或家庭在一个保险年度内自费支付的医疗分担费用超过这个最高限额后,就将由保险公司100%支付其保障范围内的医疗费用。这个规定可以保护病人,避免出现负担不起医疗费用的情况。

需要注意的是,自费最高限额通常只保障在保险范围内的医疗费用。如果某个医疗服务或处方药不属于保险计划的保障范围,那么相关的自理费用就不受这个最高限额的限制。此外,自费最高限额多数情况下要求被保险人在保险公司的医疗服务网(provider network)内就诊。

如果您不在保险公司医疗网(out-of-network)就诊,那么个人分担的医疗费用支出就不能算在最高限额之内。您还是需要按规定自己支付医疗网外的医疗费。

在使用医疗保险时最好在看病时先确定医生是否参加该保险计划规定的医疗网,这样可以节省医疗费用。

保险公司不能拒绝已有旧病的申请人

根据法律规定,在保险市场上出售的长期医疗保险不能拒绝有旧病(Pre-existing conditions)的保险申请人,也不能因为旧病提高保险费。所以,以前因为有长期疾病而申请不到保险,或者不能承受保险费用的个人/家庭能更方便地申请到保险。

保险公司不能拒绝怀孕的妇女申请保险。但保险公司可要求孕妇等待最多不超过三个月的等待期后,才开始报销与妊娠相关的母婴保健费用。

如果有慢性病,经常看病,医疗费用花费比较高,那么要注意保险计划的共同保险和定额手续费。有些保险的保险费稍高,但共同保险和挂号费低,或许最终是省钱的计划。

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您的医生是否参加保险公司的医疗网?

美国的保险公司与医院、医生诊所、以及其它医疗机构签署协议,由后者按照协议规定的收费标准为保险公司的病人提供服务。这些与保险公司签署协议的医疗机构就属于保险公司的医疗服务网(provider network)。

每个保险计划都有自己的医疗网。如果您很注重自己目前就医的医生、医院或诊所,希望继续在那里看病,那么需确定这些医生或医院是否属于您所选择的保险计划的医疗网。如果您的医生不能接受您的保险计划,那么您就不能在这个医生的诊所使用保险看病,可能需要自费就诊。

您在使用保险看病时,最好向医院、诊所核实一下这些医疗机构是否参加您的保险计划的医疗网,可以接受您的保险。如果医疗机构属于您的保险计划医疗网,那么看病时通常可报销医疗费用。如果不属于医疗网,有些保险计划可能不报销医疗网外的费用,或者保险报销的比例较低。

Obamacare 医疗保险的许多保险计划属于HMO 类型,即要求病人必须在保险计划规定的医疗网内就诊,才可以报销医疗费用。

处方药报销

每个保险计划都有自己规定的处方药报销名单,并规定处方药的报销标准。如果您需要长期使用某种或多种药物,尤其是昂贵的药品,在选择保险时最好比较一下哪个保险计划可以报销您需要的处方药。这样也可以帮您节省保险费用。

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谁可以在保险市场上买保险?

在美国,多数人通过工作参加单位的集体医疗保险,老年人参加Medicare 保险,低收入者有Medicaid 政府保险,以及政府雇员的医疗保险等。如果您不能通过这些途径获得医疗保险,那么可以在保险市场上申请个人或家庭医疗保险。

美国公民、获得绿卡的永久移民、或者其他在美国合法居住、工作、学习的居民都可以在保险市场上申请医疗保险。收入在联邦贫困线100%~400%者可申请政府的医疗保险补贴帮助支付保险费。

根据平价医疗法案的规定,非法移民不能通过保险市场购买保险和申请保险补贴。

员工人数少于50人的小企业可以在保险市场上为员工申请小企业集体医疗保险(Small Business Health Options program,SHOP exchange)。

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申请保险的过程

在保险市场上您可以根据自己所居住的地区查询保险公司在当地提供的各种医疗保险计划,比较保险的价格,选择适合自己的保险方案。您可以在网上申请保险,也可以向保险市场或保险公司提出书面申请或打电话申请。

申请政府的医疗保险补助时需进一步提供家庭人口,收入,公民/移民身份等信息。这些个人信息将被转到美国移民局、税务局等政府机构的数据库进行核实。保险市场网站根据您的收入和家庭人口的情况计算可获得的保险补助金额。因为需要提供一些额外的移民身份信息经过美国联邦政府的核实,移民申请保险的过程仍然比较复杂。

您可以在联邦政府或各州政府的医疗保险市场如 healthcare.gov ,或者私人医疗保险市场如eHealthInsurance申请从 2016 年开始生效的医疗保险。 

保险市场上可出售个人/家庭医疗保险,以及针对员工人数少于50人的小企业集体医疗保险。如果您参加工作单位的集体医疗保险、Medicare或Medicaid 等政府医疗保险,就不需要到保险市场再购买保险。

请注意,您必须支付保险费后保险才会正式生效。所以在完成申请后最好向保险公司核实一下他们是否收到了您的保险费和批准申请。

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政府的医疗保险补贴和罚款

收入在联邦贫困线的100%~400%之间的个人和家庭,可在申请个人/家庭医疗保险时申请医疗保险费税收抵免(Premium tax credits),用来帮助支付每月的保险费。符合条件的移民也可以在购买保险时申请补贴。

申请保险费税收抵免时需要提供保险申请人的个人信息,社会保险号,公民或者移民身份证明,工作单位,收入、现有的医疗保险等信息。这些信息将被发送到美国移民局(USCIS)、税务局(IRS)、社会安全局(SSA)等政府部门进行核实。如果符合申请医疗保险费税收抵免的条件,那么美国政府会为您支付部分或全部的医疗保险费。

获得医疗保险费税收抵免(Premium tax credits)有两种方法:

(1)您可以选择马上获得补贴,这样在购买保险时只需支付扣除补贴后的保险费就可以,属于政府补贴部分的保险费直接由美国政府向保险公司支付。购买保险时保险市场会将您选择的保险计划、保险费总额、以及实际向保险公司支付的保险费金额等信息报告给IRS税务局。

(2)您也可以选择以后获得补贴。先支付全额医疗保险费,在下一年报税时由税务局IRS根据实际收入计算可获得的保险补贴金额,由税务局返还您应得的保险补贴。

每年当您申请医疗保险时,都需要再核实当年的收入、家庭情况、工作等信息,并根据当年的联邦政府贫困线标准和平均医疗保险费等因素,重新计算新一年度可获得的医疗保险补贴金额。

收入符合 Medicaid低收入者医疗保险的标准(联邦贫困线的100%或者133%以下,各州标准不同)的美国公民和符合条件的永久移民,通常需要去州政府申请Medicaid 医疗保险。获得批准参加 Medicaid 保险后就不能再得到医疗保险补贴。

如果公司根据医疗法为员工提供符合标准的医疗保险,员工通常可参加工作单位的保险,不能再自己到保险市场上申请保险补贴。

已经参加 Medicare 老年人医疗保险的老人也不能再申请政府的医疗保险补贴。

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怎样计算保险费税收抵免?

医疗保险补贴费用有复杂的计算方式。您可以使用 Kaiser Foundation 的保险补助计算器,根据收入和家庭人数估算补贴金额。

1. 选择您所在的州和邮政编码;


2. 您可选择填写收入的美元金额,或者收入占联邦贫困线的比例;

3. 填写家庭收入。这里的收入是经修正调整后的家庭总收入(modified adjusted gross household income,MAGI)

4. 雇主是否提供保险。如果您的雇主要求您为自己支付的医疗保险费超过家庭收入的9.5%或者雇主提供的医疗保险不符合平价医疗法规定的标准,那么在这里选择”No”. 其它情况选择”Yes”。

请注意根据平价医疗法的规定,如果您的公司为员工提供医疗保险,公司为员工提供的保险属于可承受标准(即您购买公司保险时支付的保险费低于家庭收入的9.5%),那么您自行购买保险时就不能得到政府补贴。

只有当公司不为您提供医疗保险,或者提供的保险属于个人不能承受的标准,才可以在购买保险时得到政府的保险补贴。通常是指当公司要求员工支付的保险费超过员工家庭年收入的9.5%时,或者公司提供的医疗保险计划不能至少报销60%的医疗费用,属于不能承受的标准。

5. 填写您在报税时包括本人和家属在内的家庭人口数;

6. 填写准备在保险市场上申请医疗保险时年龄在21~64周岁之间的成人人数和年龄,以及是否吸烟;(年龄满65周岁后通常需申请Medicare 老年人保险)

7. 填写准备在保险市场上申请医疗保险的子女人数(20周岁或以下);

最后点击”Submit“键,您就可以看到政府保险补贴的估算金额。

因为在购买保险时得到的补贴是根据预计的2016年收入估算的。实际收入与购买保险时填写的估算收入可能有差别,另外有些家庭的人口数有改变等,这些都会影响到政府保险补贴的金额。所以 IRS 会根据报税时提供的准确的收入金额重新计算2016年医疗保险的补贴金额。如果您已获得的保险补贴金额与实际应获得的补贴金额有差别,IRS将实行多退少补的政策。

请注意,申请Obamacare 医疗保险政府补贴的法规比较复杂,家庭收入不是政府审核申请人是否可以得到补贴的唯一标准。如果您在购买保险时得到了补贴,当您在下一年纳税时税务局可能会认定您不符合补贴标准,这种情况下政府会要求您退回保险补贴。

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医疗保险分担费用补贴

当使用保险时个人需要支出包括自付、共同保险、定额手续费等自费费用。在平价医疗法实施后,美国政府为低收入的个人和家庭提供医疗保险分担费用补贴(Cost-sharing reduction),由保险公司提高报销比例,政府帮助分担更多医疗费用。

保险申请人的收入需在联邦贫困线的100%~250%之间,并且只有在购买了Silver Plan 类型的医疗保险时才可以得到医疗保险分担费用补贴。

Silver Plan 通常由保险公司报销保险保障范围的医疗费用的70%,由被保险人自己负担30%。根据医疗保险分担费用补贴的标准,如果收入在联邦贫困线的100~150%之间,那么保险公司将报销医疗费的94%,个人负担6%。如果收入在联邦贫困线的150~200%之间,那么保险公司将报销医疗费的87%,个人负担13%。如果收入在联邦贫困线的200~250%之间,那么保险公司将报销医疗费的73%,个人负担27%。

当您使用保险后个人分担的自费费用超过上述标准后,美国政府将直接向保险公司支付医疗保险分担费用补贴。

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没有医疗保险的罚款

如果您没有参加医疗保险,或者参加的医疗保险不符合平价医疗法的规定,那么 IRS 国税局会罚款。根据平价医疗法的规定,在美国长期居住的公民、移民、以及合法居住的外国居民,都需要参加医疗保险。

2015年没有医疗保险的罚款标准为成年人每人$325美元、儿童每人$162.50美元,每个家庭罚款最多不超过$975美元。或者是家庭收入超出纳税申报门槛金额部分的2%,两者取其高。

2016年没有医疗保险的罚款标准为成年人每人$695美元、儿童每人$347.50、美元,每个家庭罚款最多不超过$2,085美元。或者是家庭收入超出纳税申报门槛金额部分的2.5%,两者取其高。

一年内连续没有医疗保险的时间少于三个月可以免除罚款。

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报税时怎样证明有医疗保险并且符合ACA的规定?

从2015年开始,美国纳税人在填写联邦收入税表(federal income tax returns)时需要填写医疗保险或者获得保险豁免(Exemption)的信息。

保险公司可以为您提供参加医疗保险的证明。证明中应注明该保险是否符合平价医疗法规定的标准。一般符合Obamacare 标准的医疗保险会申明“ ACA compliant” 或者包括 “minimum essential coverage”。

在报税时需在 IRS 国税局 的 Form 1040 税表内填写是否有医疗保险。

如果您在购买保险时得到了政府的保险补贴,需填写 IRS 国税局的 Form 8962 Premium Tax Credit 报告得到的医疗保险税收抵免,以及 Form 1095-A Health Insurance Marketplace Statement

在报税时需向IRS 税务局证明您得到的补贴金额是准确的。如果补贴金额不对,IRS 将实行多退少补的政策。

如果您参加政府的Medicare 老年人医疗保险、Medicaid 低收入医疗保险、CHIP 儿童医疗保险、政府雇员医疗保险、退伍军人医疗保险、符合标准的公司集体医疗保险/学生集体医疗保险、以及其它达到Obamacare 标准的私人医疗保险(各种金属医疗保险计划),都属于符合平价医疗法规定的医疗保险。

在美国长期居住的公民、移民、以及其他合法的外国居民(例如持 H1、L1 等工作签证在美国工作),如果属于 IRS 国税局认定的外国居民(Resident Alien),也有参加医疗保险的责任。如果没有医疗保险或者保险不符合平价医疗法的标准,那么在报税时要向IRS美国税务局缴纳个人分责税(shared responsibility payment)作为罚款。

联邦政府贫困线标准

这里是2015年美国联邦政府贫困线的标准,申请2016年医疗保险时参照这个贫困线标准申请补贴。在联邦贫困线的100%~400% 之间的个人或家庭可以申请政府医疗保险补贴。

(本文整编自网络,版权归原作者所有)


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