基本知识

• 若患者年龄≥50岁且单侧乳头溢液、乳腺皮肤回缩或出现其他令人担忧的改变时应立即在2周内转诊至乳腺门诊

• 当心火性乳腺癌或乳腺Paget病，因其可能与乳腺炎、乳腺脓肿或单侧乳腺湿疹相混淆

一名45岁女性，发现其一侧乳头出现血性溢液。体检未触及乳腺肿块，且未发现腋窝或锁骨上淋巴结肿大。

应了解的问题

病史

溢液颜色——虽然溢液颜色并非一种准确的诊断工具，但血性溢液常为异常，须怀疑严重的基础疾病¹。乳溢，即男性或非哺乳期女性不适当泌乳，常归因于内分泌问题。

单侧还是双侧——双侧乳头溢液常提示其有系统病因：生理的、泌乳的、内分泌的(如催乳素瘤、甲状腺功能减退症)或医源性的(如药物原因)。单侧溢液提示其为局部病因，如乳腺导管乳头状瘤、乳腺囊肿、乳腺导管癌。

伴随症状——溢液若同时可触及乳腺肿块或有新发乳头内陷则提醒临床医生乳腺恶性肿瘤的可能。脓肿引起的乳头溢液可能为局部或系统感染的症状。由甲状腺功能减退引起的溢液常有其他特点，如体重增加或怕冷。

药物——可引起乳溢的常见药物包括抗精神病药、抗抑郁药、口服避孕药、止吐药(如甲氧氯普胺)和阿片类²。

其他患者因素——绝经前女性或女孩发生的乳头溢液更常是生理性、泌乳的、药物相关的或继发于乳腺导管乳头状瘤的²。生产后或中止哺乳后，泌乳仍可持续达6个月，并将自然停止。围绝经期或绝经后乳头溢液更可能为乳头状瘤、导管扩张症或乳腺癌²。若发生在男性，乳头溢液则不正常。

这些患者的病史特点不能完全排除癌症，但能帮助临床医生判断乳头溢液继发于恶性肿瘤的可能性。

体检

视诊

嘱患者抬起双臂至头顶，若发现乳腺皮肤粘连或双侧乳腺不对称，则提示乳腺癌的可能。检查看是否有"橘皮征"表现(皮肤水肿，呈"橘皮样"改变)。虽然乳腺皮肤红斑常提示乳腺炎或乳腺脓肿，但亦应考虑炎性乳腺癌的可能(罕见)，特别是在无其他脓毒症表现时。寻找可能被误诊为乳头溢液的皮肤渗出性病变，如特应性湿疹或洗涤剂导致的接触性皮炎。蜂窝织炎、念珠菌感染和乳腺炎亦可导致皮肤渗出³。应常想到乳腺Paget病，一种表现为单侧湿疹的导管内癌。

触诊

检查乳腺的所有4个象限、腋尾、腋窝和锁骨上区域以发现任何肿块或淋巴结病变。应特别注意乳腺中部靠近乳头下方位置的触诊以发现乳溢原因。环绕触压乳晕看外力是否会增加溢出。

英国国家健康与临床优选研究所(NICE)有关可疑癌症指南列出的危险信号⁴

若出现以下情况，应在2周内转诊至乳腺专科：

• 年龄≥50岁，单侧乳头溢液，皮肤回缩或其他令人担忧的改变(如局部皮肤粘连或新发的乳腺不对称)

• 年龄≥30岁，有无法解释的乳腺肿块

若出现以下情况，可考虑在2周内转诊至乳腺专科：

• 提示乳腺癌的皮肤改变(如"橘皮征"或局部治疗无效的单侧乳头湿疹)

• 年龄≥30岁，有无法解释的腋窝肿块

如何给患者建议

乳腺溢液常见，多数女性可能出现这个现象。一些情况和药物可能引起乳腺溢液，这在绝大多数女性中都是良性的。乳腺溢液极少为乳腺癌的首发症状。虽然不太可能是乳腺癌，但重要的是，如果出现以下情况，我们建议您去乳腺专科就诊：

• 您年逾50且仅单侧乳腺溢液

• 您同时发现有乳腺肿块、乳头内陷、乳腺皮肤病变、腋窝肿块或其他令人担忧的临床表现

应采取的措施

出现任何危险信号均需在2周内将患者转诊至乳腺门诊。若可能是内分泌病因(如催乳素瘤或甲状腺功能减退)，则应检测其血清催乳素和甲状腺刺激素水平。年龄低于50岁且无危险信号、无棘手症状或可处理的内分泌病因的患者，至少发病初期是这样，可在初级诊疗机构接受定期随访，并嘱患者在危险信号出现时返回接受诊治⁵。