心脏科的医疗服务用于急性卒中血管内取栓治疗【述评】【2016年第2期】

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-05-06 英国医学杂志中文版


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王秦润琪 译

广州暨南大学医学院



越来越多的证据显示了血管内溶栓治疗可使选择性急性卒中患者额外获益。通过经皮吸入导管机械性取出颅内血管血栓,可确保动脉血管的再通。与溶栓术相似,早期机械取栓治疗的获益更大,因此我们需要思考如何能尽早实施治疗。对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI )快速经皮冠状动脉介入治疗获益的证据推动英国建立了提供24小时服务的医疗网络1。服务于该网络的医疗团队,迅速开通动脉的经验丰富,同样能够用于急性卒中患者实施血管内治疗。


理想的治疗方案

急性卒中患者排除了出血后,应在发病4.5小时内开始溶栓治疗2。最新发表的荟萃分析比较了药物溶栓治疗与保守管理3,发现3小时以内的溶栓治疗,要使得1例患者功能独立(改良的Rankin评分0~ 2),需要治疗的患者数目(NNT)是11。随着时间延误,获益逐渐减少;如果在6小时以内给予溶栓,这一数目将增至24。长期功能潜在获益伴随着早期(7天)症状性颅内出血及死亡风险的增加,出现1例出血或死亡风险的治疗患者数目分别是17或40。然而,随访结束时(包含的试验1~ 6个月不等)2组间病死率并无显著的差异。对于如何平衡风险的担忧近期开始显现4,5,但英国药物和保健产品监督局却对此药物解除了警报6


对于缺血性卒中患者,将血管内治疗作为溶栓治疗的补充有令人信服的证据支持。这并不让我们吃惊,因为溶栓后近端颅内动脉的再通率可低至30%7。今年早期已发表了5项比较血管内治疗与单独溶栓治疗的随机试验。研究均采用了90天功能独立(改良的Rankin评分0~ 2)作为主要结局,结果显示对于近端前循环闭塞的患者绝对获益从13.5%升至31 %8,9,10,11,12。这也使NNT变为3~ 7。鉴于荷兰急性缺血性卒中血管内治疗的多中心随机临床试验(MR CLEAN)的结果8,其他试验在中期分析显示了显著获益后早期叫停。仅有一项试验报告了病死率的下降(90天死亡率19%比10.4%,P=0.04)10,尽管这些试验规模较小,纳入70至500例患者。取栓治疗并未增加颅内出血率(提示现场神经外科设施并非是必须的)。


对于近端颅内血管闭塞的急性卒中,早期血管内治疗的获益至少等同于STEMI。经皮冠状动脉介入治疗可将短期死亡风险由9%降至7%,再梗死的风险由7%降至3%,而溶栓治疗可将再次卒中风险由2%降至1 %13。人类用于卒中的花费是巨大的,很容易与急性心肌梗死致残率相比较。为何卒中患者的预后更差,仅仅因为他们急性闭塞的动脉位于另一个不同的循环?理想的是,为STEMI患者血管成形治疗的网络系统可用于解决这一未满足的需求。


快速反应

然而,如果没有合适的操作者来实施流程,正确的医疗照护框架便毫无作用。目前为止,介入的神经影像医生可实施取栓术,且尚无其他专科医生实施手术安全性的分析。可提供及时介入治疗的神经影像医生数目有限。局部影像检查后,很多近端闭塞的患者必须经过远距离的转运到区域性中心接受治疗。而在一些选择性的初级血管成形中心,其他介入医生包括心脏科医生及血管影像科医生,通过一定的训练可完成介入治疗操作。这就使得这一治疗可随时实施。关于速度的文化理念根深蒂固,有助于使就诊至腹股沟穿刺的时间缩短至60分钟内,而依据取栓的临床试验,最好在90分钟以内完成合理的就诊至成形术(即再灌注)。这也可使临床获益最大化,鉴于介入治疗越迅速,90天功能独立的可能性越大11


很明显,与ST段抬高型是冠状动脉闭塞的可靠指标相比,颅内动脉闭塞的诊断不那么简单明了。它要求计算机断层扫描血管造影术及卒中专科医生的判断。入院的卒中患者中适合行取栓术的比例并不明确,但已证明此技术仅对于近端动脉闭塞的患者明确获益,这一比例可能相对较小14。未来需要研究来量化这个群体,以指导溶栓网络围绕取栓中心进行可能的再组合。适宜的患者是那些严重卒中、依靠溶栓术获得血管再通的可能性很小者。为尽可能避免20%接受治疗的患者出现功能依赖,迫切需要确保可获得取栓治疗。卒中及心内科医疗服务的整合可能使适宜的患者通过已建立的血管成形术网络系统,接受到取栓治疗。毕竟,时间不仅可挽救心肌,时间还可以挽救大脑。


BMJ 2015;351:h3969 doi: 10.1136/bmj.h3969









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