美国内科医师协会:CT和D-二聚体检测在疑似肺栓塞患者中被过度应用【新闻】【2016年第2期】

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-05-06 英国医学杂志中文版


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李雯 译

何建国 校

中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管病中心



国际肺栓塞指南建议:对疑似急性肺栓塞(PE)的患者应先行基于肺栓塞临床可能性的危险分层,再决定患者是否需要接受CT扫描或D-二聚体检测。


由美国内科医师协会临床指南委员会制定的最新肺栓塞"最佳临床实践"1已于2015年9月28日在线发布。该委员会认为:"由于评估PE的费用不断升高,人们对评估过程可能产生危害的认识也在逐渐提升,还有对病死率方面的获益存在疑虑,因此非常有必要制定一个重点更为突出的PE临床评估策略。"


CT会使患者暴露于潜在的辐射危害中,还可能引发造影剂肾病。该委员会认为,虽然临床上越来越多地应用CT评估PE,但是目前还没有确切证据显示CT的应用可使此类患者的预后得到改善。"实际上已有证据提示,因增加CT应用而诊断出的PE多是病情较轻的。因此,虽然应用CT使PE的检出率显著提高,但PE的病死率的变化却极小或几乎没有。"


为了减少费用和过度应用CT所带来的危害,委员会建议临床医师应用决策工具将可疑PE患者分为3个风险组。处于低风险组的患者不再需要接受进一步检查,中度风险组的患者需接受D-二聚体检测,而高风险组的患者则需行影像学检查。


委员会推荐,在评估PE时第一步要应用Wells预测评分或修订后的Geneva评分对可疑PE患者进行临床可能性评估。这些可能性评估方法基于患者的年龄、心率、其他临床表现以及有无相关危险因素,如癌症、既往PE、近期手术或制动的病史。


对于前测为低PE可能性的患者,应采用PE排除性标准,即年龄小于50岁、初始心率<100次/分、初始血氧饱和度>94%(吸空气状态下)。满足上述所有排除条件的低PE可能性患者,发生PE的概率仅为0.3%,因此这类患者不再需要行D-二聚体检测或影像学检查。


另一方面,对于前测为中度PE可能性患者以及未满足所有PE排除性标准的前测低度可能性患者,应首先接受高灵敏度的D-二聚体检测,而非影像学检查。当血浆D-二聚体检测是适应证时,应使用高灵敏度的酶联免疫吸附法(ELISA ),并应用年龄校正后的D-二聚体阈值来评估结果。对于D-二聚体浓度正常者,不再需要进行任何影像学检查,但D-二聚体浓度升高者应进一步接受影像学检查。


对于前测为高度PE可能性的患者,应立即行影像学检查,肺动脉CT造影则是优先选择的方法。当无法进行CT肺动脉造影或存在禁忌证时,应采用肺通气/灌注扫描。对于前测为高度PE可能性的患者不再需要进行D-二聚体检测,因为阴性的结果也不能去除进行影像学检查的需要。


BMJ 2015;351:h5261 doi:10.1136/bmj.h5261









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