中医与ICU | 有形之血不能速生,无形之气速当急固

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-10-06 澳洲橡树屋


脑梗死又称缺血性脑卒中,是指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床以猝然昏扑、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主要表现,脑梗死属于中医“中风病”范畴,具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。兹分享案例一则如下。


患者住院时的一般状况


患者刘某,男,83岁,于2016年4月突发言语欠清,就诊于某三甲医院。查头部核磁共振提示“急性脑梗死”。患者2016年6月因跌倒,于某三甲医院行“腰1骨水泥成型术”后,因嗜睡,反复发热,收入该院ICU科,经治疗症状改善。从2016年6月20日起近10天嗜睡,双侧肢体乏力明显,进食困难,大便失禁,5~6次/日,于2016年7月初转入首都医科大学附属北京中医医院。既往慢性支气管炎、反流性食管炎、低蛋白血症、胸腔积液、双下肢动脉粥样硬化、肝囊肿、重度骨质疏松病史。

 

入院查体:HR:115次/分,R:18次/分,BP:96/72mmHg,SPO2:97%,深度嗜睡,面色晦暗,肢体瘦削无力,构音障碍,左侧对光反射迟钝,右侧对光反射灵敏,双肺呼吸音清,偶可闻及干鸣音,心音弱,律齐,未闻及明显杂音,舟状腹,叩诊鼓音,无压痛及反跳痛。双侧腱反射减低,肌力查体不配合。双侧Babinski征阳性。APACHEII:29分。

 

血常规:WBC:22.63X109/L,NEUT%:86.3%。急查系列:UREA:17.37mmol/L,Cr:140.7umol/L,Na:160.9mmol/L,Cl:124.3mmol/L,LAC:3.12mmol/L。便球杆比:球菌40%,杆菌60%。胸部平扫:慢性支气管炎伴肺气肿。右肺下叶慢性炎症。双肺散在磨玻璃密度灶。头颅磁共振:脑白质变性,脑萎缩。

 

入院主要诊断:脑梗死恢复期、肺部感染、肠道菌群失调、高钠血症、高氯血症。入院后给予吸氧、抗血小板聚集、调节肠道菌群、抗感染、营养神经、改善脑循环等治疗,并邀请首都医科大学附属北京中医医院院长刘清泉查房会诊。

 

查房会诊经过


2016年7月14日14:00第一次查房:患者面色晦暗,深度嗜睡,偶能呼醒,即刻又入睡,双侧肢体活动欠灵活,左侧明显,肌肉瘦削无力,言语欠清晰流利,进食水呛咳,偶有干咳,腹部胀满,踝关节以下、肘关节以下触之觉冷,无发热恶寒,进食困难,大便失禁,5~6次/日,舌体短缩,舌质嫩红,多深裂纹,无苔,少津,脉沉细无力。

 

中医诊断:中风,脱证。

 

辨证病机:术后伤正,正不胜邪,元气衰微;精血不足,阴阳欲绝。

 

治法:益气回阳固脱,补益精血。

 

方药:附子理中丸、四逆汤、理阴煎加味。

 

处方:

黑附片15克,干姜30克,炙甘草10克,党参30克,炒白术30克,熟地黄30克,当归15克,生黄芪60克,焦三仙各10克,鸡内金10克,急煎1剂,温服,日2次。


2016年7月15日7:30第二次查房:患者昨晚7时和今晨6时分别服药两次,今晨服药后患者主动要求吃饭,嗜睡较前好转,呼之可应,腹部胀满好转,仍乏力,无发热恶寒,四肢逆冷同前,大便4次/日。舌嫩红,伸舌左偏,多深裂纹,无苔,脉沉细。阳气渐生,胃气渐复,当乘胜追击,嘱守方再服1剂,日2次。

 

2016年7月16日14:30第三次查房:服中药后,患者嗜睡状态进一步好转,基本能正常对答,手肘温度基本恢复正常,踝关节以下逆冷同前,偶有进食水呛咳。大便4次/日,已可控制便意,舌质嫩红,伸舌居中,舌中可见少量薄白苔,多深裂纹,脉细。下午2点出现恶寒,体温37.4℃,考虑正气渐复,正邪交争故发热,继予上方党参加至45克,加山茱萸15克,五味子6克,滋阴敛阳,2剂。

 

2016年7月18日 7:30第四次查房:药后患者精神明显好转,手足温度均已基本恢复正常,肢体活动不利及言语欠清较前明显好转,对答切题,乏力较前明显好转,腹部胀满得消,大便3次/日,可控制便意,便质不成形。舌嫩红,伸舌居中,舌中可见薄白苔,裂纹较前减少,脉细。

 

遵上治疗原则,上方加减,6日后患者手足温,精神可,食欲复,胀满消,二便可,乏力、肢体活动、言语欠清改善。血常规:WBC:8.14 X109/L,中性粒细胞百分率:63.7%,中性粒细胞绝对值:5.43 X109/L。肾功系列:UREA:3.35mmol/L,Na:142.0mmol/L,Cl:111.0mmol/L。病情好转出院。

 

分析与体会


据第一次查房时症状辨证分析:导致病危的关键是腰椎术后伤正,正不胜邪,元气衰微,究其原因,是年老精血不足日久,元气大亏,气阳欲脱。刘清泉在日常查房过程中提出“危重病要注意固本救逆”,无论何种疾病所致脱证,益气回阳固脱均为核心,认为“有形之血不能速生,无形之气速当急固”。本案患者中风脱证诊断明确,深度嗜睡、呼之难醒、偶能呼醒、即刻又入睡、肢体瘦削无力、四肢逆冷、脉沉细无力,此乃少阴阳衰欲脱之象。遵《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”四肢逆冷、下利清谷、脉微细无力,宜回阳救逆,乃四逆汤之适应症。腹部胀满不适,入院前近10天进食困难,大便5~6次/日,遵《伤寒论·辨太阴病脉证并治第十》第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛……。”选用附子理中丸温补脾胃。舌体短缩,舌质嫩红,多深裂纹,无苔,少津,此乃精血亏虚之象,宜用理阴煎补益精血。辨为太阴少阴合病,故方选附子理中丸合四逆汤合理阴煎加味。第二次查房时患者阳气渐生,胃气渐复,第三次查房后患者正气渐充,足以抗邪,正邪交争于体表,即恶寒发热,上方党参加量,加用山茱萸、五味子滋阴敛阳以治发热,后患者未再发热,精神状态及症状体征均较前明显好转。


作者:邵飞 郭玉红  首都医科大学附属北京中医医院


新媒体编辑:朱蕗鋆


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