围手术期输血 临床医生应慎重使用【述评】【2016年第4期】

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-09-30 英国医学杂志中文版



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陈楠 译

顾晋 校

北京大学肿瘤医院结直肠外科


关于输血对患者预后影响的争论延续了数十年,然而仍有诸多问题,特别是对心血管风险的疑问尚无答案。虽然一些知名度高的研究表明,限制性输血策略可能优于宽松策略1,2,3,但尚未达成确定的共识。例如,最新发表的一篇关于输血影响的荟萃分析,纳入了31项临床研究和9 813例患者,结论提示宽松的输血策略和限制性策略比较,总体并发症和死亡率两者无差异4。关键在于针对死亡率和心肌梗死这类罕见事件研究中的局限性,即研究的统计模型尚未达到"所需样本量",即使汇集的数据来自样本量较大的临床研究。


本文相关的一篇链接文献来自Whitlock等研究论著,该研究肯定了基于大样本人群数据的价值5。经过对美国346家医院150万手术患者的数据分析,作者发现仅仅输血1单位,患者发生脑卒中或心肌梗死的比率升高2.33倍。虽然本研究未能证实输血与不良预后存在因果关系,然而,这一结果在人群层面为两者的相关性提供了新的证据。文中报道的输血不良事件相关损伤机制也有力的支持了作者的结论5


既往来自行政层面的数据分析与这项研究结果一致。其中一项来自国立外科质量改进项目(National Surgical Quality Improvement Program)的超过600万外科手术患者的数据分析显示输血超过4单位增加了患者损害几率6。Danninger等回顾了Premier Perspective数据库纳入的530 089例接受关节成形术患者7,分析结果发现输血与不良事件相关,作者发现输血可解释约9.8%的总体并发症。

图1 确实有必要吗?


因此,什么样的人群数据可被用来扩充我们的认识,而这些数据的短板是什么?过去的10年,得益于统计方法的进步和大样本患者信息的获取,大宗全国性数据成为可能,旨在帮助评价少见或相对少见的结果事件。其优势包括来源于各类临床实际的"真实信息",这些信息不受常见随机临床试验设定的入组和排除标准限制。因此,基于人群数据分析常常比随机对照临床试验有更高的外在可信度。


然而基于数据库的研究常受多种因素的限制8:无法建立因果联系,仅能提示相关性;数据库常缺失重要的临床细节,包括患者血流动力学指标、血红蛋白浓度、症状、引起输血的原因和临床实际背景,其中可能包括进行性失血等。这些因素都与输血和预后相关。其他的不确定因素还包括合并症和外科手术创伤。合并症和手术操作由国际疾病分类定义,第9版临床修订编码系统(ICD-9-CM)对于同类别中的个体患者很少关注细微但具有临床意义的差别。


Whitlock等为弥补数据库的这些缺陷,为减小偏差和测量残余混杂因素的可能性做出了巨大的努力。但我们仍不能信心十足的下这样的结论:仅1个单位的输血即是术后严重心血管并发症的罪魁祸首。这其中仍有其他可能因素,例如输血仅是一些尚不可测或尚未测量变量中一个简单的标志,例如临床不确定性、扩大手术、失血,甚至是临床医生对合并症或特征患者的"关注门槛"。


此项研究联合其他研究希望传递给读者的信息是围手术期输血应谨慎而克制。虽然尚缺乏确定的证据支持,但现有的研究结果支持这一假设,即:与限制性输血相比,宽松输血策略与更差的预后相关。本研究为这种假设给予了重要证据支持。作者推论既往基于大样本人群的临床研究一致提示输血的负性效应,结论一致。即使尚不明确心血管不良事件是否应归咎于失血、黑便或输血,临床医生也应该关注研发、检验和采取措施减少失血和黑便的发生,尽量减少围手术期输血的需求。现已有明确证据支持的干预手段,包括抗纤溶药物和其他血液管理技术9,10


既然基于人群的数据和临床研究均无法给出明确的答案,我们可尝试第3种途径,即专业的数据采集结构,如集合大样本患者详细资料和相关临床信息的多中心病案登记体系。


同时,严谨的临床医生应慎重考虑输血,应用适当策略以降低出血和输血风险。最后,我们必须避免输血策略过于教条。当然,临床实际中肯定存在明确需要输血的患者和临床情况,而输血相关的风险和收益可能更依赖于患者个体因素,而不是现有研究结果。


BMJ 2015;350:h3153 doi: 10.1136/bmj.h3153




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