The BMJ:可持续发展的医疗保健体系应该什么样?【分析与评论】【2017年第12期】

2018年05月03日 英国医学杂志中文版



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  • 周红霞   译 

  • 广西医科大学公共卫生学院


摘要

让医疗保健体系更符合未来发展战略需要:有全社会参与,对国民经济的贡献最大化。英国上议院独立委员Nigel Crisp如是说。



让医疗保健体系更符合未来发展战略需要:有全社会参与,对国民经济的贡献最大化。英国上议院独立委员Nigel Crisp如是说。


当前,英国国家健康体系(NHS)和社会医疗照护出现的问题引发了对该体系长期可持续性发展的提问。可持续性并不仅仅是取决经费与可支付能力本身,也不是单纯的该系统本身的效率与效果,它还取决于控制医疗保健系统的外部因素。


在此,我提出该系统的可持续性取决于7项影响因素,每项都需要认真对待,包括跨部门合作这一新强调点,因为这些因素对增加社区和个体的健康以及自愈能力更有帮助,更能体现医疗保健体系对提升经济所起的巨大贡献。


为可持续性而变革大背景

一个体系的可持续能力是一种快速变化着的动态目标。全世界的医疗保健系统都在进行着变化,从以医院和疾病为基本的体系,转变为以个体和保健为基本的体系。这一变化得到了技术以及社区和家庭提供更多服务的助力。这是一个漫长而艰难的变化,至少可以追溯到1978年"阿拉木图宣言"时期1,在英国最近的5年计划和相关政策中又被着重描述2


医院所面临的大部分压力皆与没有彻底完成这种转变,甚至有时出现逆转有关。现在世界最大的疾病负担来自长期的慢性疾病和虚弱的老年人群,而解决这两种疾患更需要社区医疗模式。但英联邦医疗保健系统,与其他西方国家医疗体系一样,大部分还在使用20世纪的急性病诊疗模式来应对21世纪的健康问题。


这种方法不仅无效、而且浪费很大,往往导致许多无法令人满意、不恰当的医疗决策。患者的真实需要与可提供的医疗照护不匹配,结果造成不该入院的患者长期住院治疗,社会支持无法长期跟进3。很多精神疾病患者就是这种情况。这也给医院造成了巨大的经济负担和操作困难4


模式转变必须加快进行5,但经济压力却导致社会与社区服务经费投入下降。其中原因之一是缩减经费要比关闭医院容易得多。英格兰NHS和当地政府试图合作制定计划,来推动当地医疗保健体系的可持续性和模式转型。该计划设计解决3个问题:提高照护质量和构建新型照护模式;促进大众健康和改善幸福满意度;改进照护效率。但在很多地方,这一举措常被曲解为纯粹是因为经费不足,而要关闭医院6,7,8。因而我认为,这个问题应该作为其他因素影响被考虑在内,否则不足以从根本上解决医疗保健体系的可持续性问题。


影响可持续性的7个相关因素

我最近主持了一项葡萄牙的医疗保健体系规划工作,发现要维持体系的可持续性,有7个因素必须解决9。葡萄牙政府已经在制定政策时采纳了我的主要建议。框图1的内容取自该工作报告,它显示了对可持续性有影响的3个系统内部因素和3个系统外部因素。


在所有这些因素中,公众和政府的认可度和支持度是任何医疗保健体系都最不可或缺的。即便由专家精心设计,体系也需要被其工作人员和大众接受,才可获得可持续性。


这些因素在内部密切关联、相互影响,有时需要逐个解决,有时需要统筹解决。我坚信只有那些核心问题及其解决建议才有可能向前推进,所有这些因素都需要逐个仔细推敲,深入理解。


医疗保健体系的效率与效果

医疗保健体系的效率与效果是一个医疗问题,而不是经费问题。经费与经济手段当然很重要,但是最大的收益则是来自于改进疾病诊治方式(慢性病占疾病负担的70%)10和促进疾病预防、促进健康。社区和家庭为单元的医疗诊治模式已经成型,应该使用更好的技术和科学方法,号召更多的患者、家属和社区都参与其中,从而大力推广。


良好素质的医疗保健服务人员

工作人员是医疗保健体系中花费最高的部分,也是最容易受外来因素影响和冲击的因素。医护人员全球都短缺。他们的技术有国际市场11。英国退欧事件(Brexit)戏剧性的增加了英国医疗健康体系风险。为适应这种变化的需求,我们必须有所作为,在专业人才流失与最新技术使用之间明确一下界线。这需要眼光、领导力和特定的培训研发项目。


投入与经济收益

医疗保健体系的支撑依赖国家的财力资源,也取决于这个体系的效率和效果,以及政治选择。一个国家的健康支出通常随着经济增长而增加12,尽管各国之间的支出有所不同。英国维持该体系的经费支出少于同等国家的20%~50%,如澳大利亚、法国、德国、荷兰13。这种差别可以部分的归因于体系运行效率的不同,在这一点上英国得分高14,当然这也有政治选择的原因。


近日有人提出,要重视评价过程、服务、实施以及效率、效果、结局与投入,进行投入产出的比较分析,要把这种方法扩展到整个体系的评价。但是该体系对国民经济的贡献常常被大大低估了,要知道医疗保健不仅仅是投入。


作为世界上最大、最综合的健康服务体系,NHS对于科学研究与国家发展是无价的平台。英国是世界健康引领者,有最好的高校,有引导G7国家引用的同行评议杂志,这些都有巨大的经济收益,每年约4 800个生物医学公司,大约有550亿英镑(折合600亿欧元,710亿美元)的利益15。另外NHS还通过提高劳动力身体素质刺激产业活力,通过服务于教育领域而提高人力技能,从而对经济领域做出更大贡献。在伦敦,每年平均每个公司约有250个雇员因病缺勤,估计损失大约每年要25万英镑,仅因心血管疾病造成的生产力损失每年至少要8亿英镑16


大众健康与自愈力

大众健康状态对于体系的可持续性很重要。尽可能压缩死亡前病残率,对提高生命质量、降低社会对医疗保健服务的实际需求、减少医疗保健服务的成本都会产生很大影响。健康状态在一个国家的不同地区明显不同,主要取决于社会和经济因素。儿童健康状态与幸福满意程度对医疗保健系统以及该系统的可持续性发展具有长远影响。对食品和水质立法和一些具体项目的实施,在解决不平等问题方面可以发挥重大作用。


专业医护人员与非专业医疗服务合作网的贡献

在2015年,与英国健康支出的1 340亿英镑相比17,专业医护人员、非专业志愿者、社区组织等大约提供价值1 320亿镑的医疗照护。非专业医疗保健服务合作网的任何懈怠,都会给国家正式系统带来更大的压力,非专业医疗保健服务合作网是一种为医疗保健服务和社会照护减压的巨大力量。


把政策、实施过程与各个部门有机整合,构建健康的或创新健康的社区

NHS和地方政府间已经建立起引导性工作和示范性工作,旨在将健康与社会担忧挂钩。另外,在大曼彻斯特城广泛引入了以"健康、富足和幸福"为理念的新型的、整体的医疗保健服务系统。


让雇主、教育工作者、设计者、策划者以及其他可以决定健康状态的人员都对保护健康和促进健康负起责任。一些雇主给他们的员工开设健康教育项目。艺术家、园艺学家和设计师、个体学校都在国家政策体系以外建立新项目。在伦敦St Paul's Way大街的雇主、NHS、学校、商人和当地政府一起合作建立了健康促进协会。这些地区还需要进一步巩固发展。


公众与政府的认可与支持

维持与提升社会各方力量的支持,不仅需要优质的服务质量,还需要政府与媒体的正确叙事,这些可以延展为支持服务模式和设施的必要改变18。源于2000年NHS计划的大改变,带来几乎成倍的公众对NHS的支持,这也有赖于临床和其他运动促进的服务改进和主动市场。


结论——今后的路

对可持续性有贡献的7个因素中,有些因素已经得到了广泛关注,其中有两个因素还需要特别强调:由医疗健康体系产生的经济效益;激励多部门合作,潜在地为健康和健康服务提供了良好氛围。这7种因素如何在NHS中得到实施和应用将会很快在The BMJ上进行深入的系列探讨。


医疗保健体系可以提供很好的照护,但是它自己不可能做所有的事。我们需要强化医疗保健体系,就像支撑经济那样,并且社会各个部门的人们需要通力合作,为我们的城市、乡镇和社区建立健康体系而努力。这些理念虽然不很新颖,但现在已经是时候,该创建新的发展战略和新的叙事方法,以帮助民众、政治家们与正走在这条路上的开路先锋们一道并肩前进。


BMJ 2017;358:j3895 doi: 10.1136/bmj.j3895





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