恶性黑色素瘤前哨淋巴结活检 仅对做了活检的少数患者有用【述评】【2016年第4期】

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-10-10 英国医学杂志中文版



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王强 译

湖北省武汉市黄陂区中医院病理科


对于恶性黑色素瘤患者治疗中前哨淋巴结活检的作用,有两种截然不同的意见。有人认为前哨淋巴结活检可以为患者提供最佳预后信息,并且后续淋巴结彻底清扫对于恶性黑色素瘤厚度中等的患者具有生存获益,也有人认为这一耗资巨大且具有侵袭性的操作仅能提供极少的预后信息或根本不能提供,且无生存获益。这方面未达成共识,还反映在国际性指南中含糊其辞1,2,3,4,5


前哨淋巴结活检可以另外提供哪些预后信息?很多研究表明,相比厚度、有无溃疡、炎症或核分裂来说,前哨淋巴结活检是无病生存、疾病特异性生存或总生存的较强预测因素6,但却并不知道对于预测总生存来说,仅前哨淋巴结状态是否优于已知预后因素的联合使用7。一个重要的混杂因素就是认为前哨淋巴结状态会影响患者后续治疗。对前哨淋巴结活检阴性者后续治疗不那么激进,而对阳性者一般进行淋巴结彻底清扫、更加广泛的检查、更加密切的随访,且可能会进行辅助治疗。


图1 未切除的一个淋巴结


生存

前哨淋巴结活检是否会改善生存?多中心选择性淋巴结清扫术试验(Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial,MSLT-1)数据表明,前哨淋巴结活检后进行淋巴结清扫相比广泛切除并随访来说无生存获益7,8。在治疗分析方面,该研究中黑色素瘤中等厚度的患者活检组相比随访组来说也未见生存获益7,8。无病生存方面的显著获益很明显是试验设计的结果,将活检误判为阳性而完全切除和临床检测淋巴结有病变而完全切除的患者归为无病生存的结果7,8


支持前哨淋巴结活检者所声称的生存获益则是对数据的误读,或本就是不真实的,应该停止。如McGregor和Sasieni指出的那样,采用"活检指导治疗"及"病变局部控制"这样的名词没什么帮助,仅仅会掩盖设计良好但有难度研究的负性结论9


前哨淋巴结活检对结果为阴性的大部分(约80%)患者来说没什么帮助8,10,且对于切除淋巴结中并无转移的阳性患者(也是约80%)来说也不太可能有帮助11。因此,活检患者中约96%不太可能因此而获益。如果对另外的少数患者有益,支持者也应证实这一点。


阴性结果的患者是否高枕无忧,对这一点也有争议。这一假设可能并未考虑到对阳性结果还缺乏共识(MSLT-1试验中,免疫组化检出一个细胞也算阳性)、患者获知的假阴性率不一[MSLT-1试验8中是5%,其他发表的数据10则为0%~34%,平均为13% (95%可信区间为11%~14%)]、前哨淋巴结活检阴性患者发生转移相比广泛切除而临床随访的患者来说,预后更差8


患者须知

恶性黑色素瘤厚度中等的患者在前哨淋巴结活检后进行完整切除时,应告知其有哪些风险及获益?某些结果阴性的患者(MSLT-1试验中的数据是约5%)在再评估时并非如此,因为该结果是假阴性8。阴性结果的预测价值有限。比如前哨淋巴结活检为阴性的恶性黑色素瘤患者中,厚度中等或较厚者10年内死于该病的比例分别为15%、25%12。前哨淋巴结活检结果阳性的患者有些(可能为14%9)可能并不会发展为具有临床意义的淋巴结病变,因为该检查可能是假阳性(即淋巴结内没有恶性黑色素瘤),也可能是生化上的假阳性(淋巴结内的恶性黑色素瘤不会产生具有临床意义的进展)。阳性结果的预测价值同样有限。比如前哨淋巴结活检阳性患者中,厚度中等或较厚者10年时尚存活的比例分别为62%、48%12。前哨淋巴结活检后并发症的发生率约为10%,淋巴结清扫后的并发症几率更高(约37%)且更严重13。该方案可能仅对那些通过淋巴结清扫而去除了早期淋巴结病变的一小部分患者(约4%)有用。前哨淋巴结活检阳性后进行淋巴结清扫的患者相比临床检出淋巴结病变而行清扫者来说,手术范围更小、致残率更低8


恶性黑色素瘤专业的医师不要为鼓励患者进行前哨淋巴结活检或建议患者不进行前哨淋巴结活检而感到内疚或担心惹上官司。拟行前哨淋巴结活检的患者应充分告知风险与获益。还应鼓励患者参与到正在进行或未来的研究中,尤其是那些因早期淋巴结病变而行淋巴结清扫的少数患者参与是否具有生存获益的研究。


BMJ 2015;351:h5940 doi: 10.1136/bmj.h5940




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