糖尿病性视网膜病病变是怎么诱发的?

<- 分享“澳洲橡树屋”微信公众号到您的社交圈,让更多的人知道!

收藏文章 赞一个 已赞 2016-10-12 澳洲橡树屋


目前公认糖尿病是复合病因的综合征,发病与遗传自身免疫及环境因素有关,从胰岛B细胞合成分泌胰岛素,到与特异受体结合引起细胞物质代谢效应,每一环节异常均可导致糖尿病。糖尿病性视网膜病(diabetic retinapathy,DR)是糖尿病发展到一定阶段的产物,是全身疾病的眼科表现,而眼科表现又有其特殊性。DR的发生发展是多因素多环节的复杂过程,并非某个单一的致病因子或病理机制孤立发挥作用的结果。探讨糖尿病性视网膜病发病机制,不但对于糖尿病的治疗,而且对于糖尿病性视网膜病的治疗具有重要意义。


【血管病变】视网膜为神经组织和血管组织构成,神经组织由神经外胚叶发育而来,血管组织由中胚叶发育而来,视网膜血管内皮细胞间紧密连接构成血-视网膜屏障(blood-retinal barrier),视网膜血管与全身大血管相通。


视网膜毛细血管由内皮细胞糖、基底膜、周细胞3部分组成,周细胞对内皮细胞起支持作用。


①糖尿病患者血液中葡萄糖含量增高,一方面山梨醇旁路代谢增强,山梨醇在周细胞内蓄积,由于细胞内渗透压增高,细胞水肿,另一方面,山梨醇旁路代谢增强抑制磷酸已糖通路,细胞摄取磷酸肌醇能力下降,肌醇代谢异常,细胞内Na-K-ATP酶活性降低,导致周细胞凋亡。周细胞选择性的丢失,内皮细胞受损,毛细血管结构破坏,进而闭塞。


②高血糖状态下,山梨醇旁路代谢产物,致蛋白质糖基化,形成糖基化终末产物,糖基化终末产物堆积于内皮细胞及基底膜,从而活化白细胞,机体免疫系统激活,Toll样受体信号通路激活,视网膜血管大量白细胞聚集,加重视网膜血管病变。


③DR患者,蛋白激酶C(PKC)旁路激活,PKC可抑制NO合成酶的活性,降低NO水平,并抑制NO介导的环磷鸟苷(cGMP),引起糖尿病微血管动力学改变,促进糖尿病患者凝固系统亢进,低纤溶活性和高血黏度的发生进展。


④高血糖导致血液黏度增大,微环境血流速度减慢,同时红细胞的糖基化,使其变形能力减弱,不能顺利通过毛细血管,刺激血管内皮细胞增生,组织呈透明样变,同时大量糖进入基底膜形成大分子多糖,使基底膜加厚,蛋白连接键断裂,基底膜结构松散多孔隙,血浆蛋白质漏出沉积于血管壁,血管内膜有粥样病变;血管中层弹力纤维增生变厚;血管外膜纤维化、变厚。随着病情的发展,视网膜血管扩张管壁增厚,呈玻璃样变性,血管内皮下粘多糖沉积,内皮细胞消失,血-视网膜屏障破坏。


⑤视网膜毛细血管网分为浅层和深层,浅层稍粗而稀,分布于神经纤维层;深层细而致密,位于内核层,在黄斑区逾近中心凹血管逾稀少。由于糖尿病患者,血液动力学的改变,在较细的毛细血管网表现地明显,在深层血流瘀滞,久而久之形成微血管瘤,同时由于其组织结构的特殊性及血流进一步瘀滞,容易破裂出血形成深层出血点。


由于视网膜组织的缺血缺氧,细胞生成缺氧诱导因子增多-1(hypoxia inducible factor-1,HIF-1),诱导血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等基因高表达,代偿增生新生血管,新生血管内皮细胞有窗样改变,且细胞间无紧密连接,血-视网膜屏障缺失。血管壁结构明显异常,易出血,多渗漏,生长势头不可遏制。


新生血管发生在视网膜和玻璃体之间,使玻璃体产生后脱落;如果在玻璃体内形成纤维血管膜,其收缩,牵拉可致新生血管破裂,可产生视网膜前出血或玻璃体出血,致视力严重下降,亦可形成视网膜前膜、视网膜下膜及黄斑皱褶,新生血管晚期一部分血管退化,由白色纤维组织代替,可牵拉玻璃体导致视网膜脱离。




【神经组织病变】另一方面高血糖引起糖化血红蛋白(HbAic)增高,阻止红细胞的2,3-二磷酸甘油酯(2,3-DPG)与血红蛋白结合,于是Hb与氧的结合力增强,使氧不易解离造成组织缺氧,从而造成血管扩张,通透性增加,血浆物质渗漏于视网膜,引起网膜水肿,同时微血管瘤渗漏引起附近视网膜水肿,位于黄斑区和后极部,长期黄斑弥漫性水肿,可导致囊性水肿形成,视力严重下降,水肿后常有深层硬性渗出。


伴随着内核层内小动脉硬化,在硬化附近有小囊肿形成,囊内充满蛋白样液体,形成小型白色斑,内核性层渗出质富有蛋白质和纤维素,当纤维蛋白机化时呈白色外观。毛细血管管腔变窄或闭塞,或前小动脉或后小静脉变窄或闭塞,造成大片无灌注区,神经组织因缺血缺氧而坏死,神经纤维肿胀、破坏而成细胞样体(cytoid body),体内脂肪粒形成脂肪变性,形成白色絮状软性渗出,为临床上所谓视网膜渗出质病变即神经纤维层梗死灶。常见于神经纤维密集区域,视网膜鼻侧。


糖尿病性视网膜病患者血清脂质过氧化物明显增高,超氧化物歧化酶活力明显下降,氧自由基损害加重,氧自由基可以损害一些不饱和脂肪酸,使视网膜盘膜,线粒体膜和内存网膜内的脂质受到不可逆损害,膜中磷脂发生过氧化,可导致生物膜溶解和细胞死亡,加重病变发展。神经组织损伤后不再生长,仅代以神经胶质,因而功能完全丧失。


【伴随其他病变】糖尿病是产生动脉粥样硬化的重要病因,糖尿病性视网膜病多伴有视网膜动脉硬化,视网膜血管内膜形成粥样板块,使管腔变窄,管壁呈白色或黄白色,视网膜小动脉普遍变细,在动静脉交叉处,可见交叉压迫现象。视网膜组织的缺血缺氧,新生血管生长因子形成,刺激虹膜产生新生血管,围绕瞳孔区有扩张的毛细血管,即虹膜红变,严重者产生前房出血房角粘连,眼压增高而形成新生血管性青光眼。糖尿病也可产生结膜血管瘤、眼肌麻痹、屈光改变、白内障等。


【祖国医学观点】祖国医学,对糖尿病命名为消渴,对消渴的认识,可追溯到《内经》,《素问·奇病论》曰:“此人必食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”《灵枢·五变篇》曰:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流,髋皮充肌,血脉不行,转而与热,热则消肌肤,故为消瘅。“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。消渴病的主要病因是饮食不节、情志失调或先天禀赋不足。而阴津亏耗,燥热内盛是其基本病理,阴虚为本,燥热为标。


糖尿病性视网膜病,以主觉症状命名,主要症状是因视网膜出血或病变累及黄斑部而视物模糊,可归属视瞻昏渺病;若眼内大出血而突然失明,可称之暴盲。以病因命名,可称为消渴上目。《证治要诀》谓:“三消久之,精血既亏,或目无所见,或手足偏废如风疾,非风也。”本病的主要病理是气阴亏虚,燥热灼伤目中血络,表现为视网膜血管的一系列改变,而以出血为主,气阴亏虚,血瘀痰滞,化热生火,为该病的重要病机。


久病入络,素体阴亏,虚火内生,火性炎上,扰于目窍,灼伤血络,血溢目内;久病伤阴,阴血亏虚,气无所化,阴虚日久,气亦不足,气阴两伤,目失所养而视物模糊,气不帅血,可致血不循常道,溢于脉外;脏腑柔弱,先天不足,或色欲过度,过度劳神,耗伤精气,气虚无以化生水谷,痰湿内生,上犯清窍,痰湿久郁,生火伤及目络;饮食不节,脾气损伤;或情志不舒,气机不畅,气滞血瘀,气虚及阴,气阴两亏,目失所养。


综上所述,糖尿病性视网膜病于糖尿病早期罕见,是糖尿病持续发展的产物,调整患者机体失衡状态,改善微循环及胰岛B细胞功能,控制血糖水平,是截断糖尿病性视网膜病病变的根本。


——张志,谷欣伟,吕占敏


【关注澳洲橡树屋,做健康朋友。澳洲橡树屋,值得信赖的健康文化传媒。澳洲橡树屋集各医学大家精粹,为大家奉献精彩医学科普文章】


【爱眼特,Eye Rite】澳洲橡树屋独家代理澳洲出产,品牌为Orthorplex,是澳洲医疗用品管理局(TGA)登记品种(TGA登记号为AUST L 206165),纯天然护眼配方。


【功能】维持正常视觉功能、改善夜间视力、强抗氧化性和治疗视神经炎、减少眼球震颤、有效预防和改善黄斑变性、有效预防和改善花眼、预防和治疗青光眼、白内障。


【主要成份】维生素A棕榈酸酯1.32毫克,等量于维生素A 750mcg RE;玉米黄质3毫克;叶黄素6毫克;盐酸硫胺5毫克,等量于硫胺素4.5毫克;越桔(蓝莓)水果干性物 80毫克,等量于越桔果8克。



【橡木鞣花素+】澳洲橡树屋独家专售澳洲原产纯天然橡木鞣花素+,polypill,对风湿性关节炎、痛风有持续疗效,同时治疗冠心病、清除血管垃圾,抗癌。


点击展开全文