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疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历,也是人类最早感受和认识的疾病。中医学的起源和理论特色与痛证的诊疗实践密切相关。依据祖国医学理论:身体内外产生一种难以忍受的苦楚叫痛。

孟庆云认为痛证理论发展经历了以寒热病因、气血病机及作用于经脉、五脏类分为标志的《内经》时代;从外感、内伤分证、确立痛证辨证论治体系的仲景时代;以李东垣、朱丹溪为代表深化和创立痛证病机学说,从气、血、痰、郁立法论治的金元时代;突破“痛无补法”禁区,倡导温补治痛诸法的明代温补学派时代;以叶天士、王清任为代表的清代医家,提出“治有先后”、“治分内外”及活血化瘀法则等真知灼见。中医典籍浩如烟海,但对于关节疼痛的记载只是散见于各著作中,没有突出伤科的特性,亦未见系统的阐述与论著。

【不通则痛】中医学认为,人身经脉流行,气血环转,上下内外,无有已时。若病邪相加,气行不畅,血运不调,气血不通,则出现疼痛。

【血瘀气滞】肢体受伤,皮肉筋骨首当其冲,但气血循行于人体之中,无处不到。故皮肉筋骨损伤的同时,气血运行也受到影响,主要表现为气滞血瘀。气机不畅,无以鼓动血行则血瘀,气为血之帅,血为气之母,气滞则血瘀;血伤瘀凝,阻滞脉道,必阻碍气机流通,二者均可导致不通则痛。

伤科疾病如骨折、伤筋、脱臼等多为瘀血停留脉道,此即属于瘀血停滞的病机。筋骨脉络的损伤,血离经脉,瘀积不散,气血凝滞经络受阻,导致疼痛,多见于四肢关节损伤。临床见疼痛,青紫肿胀,活动受限等表现。有伤后即痛,疼痛固定不移,压痛明显的特点。

相对于四肢关节损伤,躯干关节损伤则多属于内伤,以气滞为主,其病机是“瘀阻气滞”,其疼痛的特征是有时可见发作较缓,受伤后当时或并无感觉,过后而作,疼痛部位较模糊,以胀痛、窜通为主,常伴有脏腑气机不利的表现。如,胸胁掣痛,呼吸转侧不能或腰背板滞、胸闷腹胀、便秘纳呆等。

【瘀邪互阻】关节损伤时或损伤后可有感受六淫邪气等互兼病变。关节损伤后气血失和,机体功能紊乱,易致六淫邪气外袭,其中尤以风寒湿为多见。六淫侵袭,使经络闭阻,营卫凝滞,气血不通,而致关节疼痛。许多伤科关节疾病诸如颈椎病、腰椎间盘突出症,肩周炎等慢性劳损病,即属中医痹症范畴,常常由于感受风寒湿邪而发病,此时的病机属于“瘀阻兼表”或者“邪壅夹瘀”。如风邪盛则痛无定处,走窜于胸背、四肢、肌肉等;如寒邪盛则关节疼痛剧烈,得温痛减;如湿邪盛则肢体及关节酸痛沉重,头身困重,病势缠绵。

【痰瘀互结】气行津,津血同源。损伤后气血失和,气滞血瘀必然经脉不利,津液运行不畅而易聚成痰,堵塞经络,留滞关节筋骨,闭阻气血,导致疼痛的发生,并成为诸多伤科关节疼痛疾患迁延不愈的根本原因。此类病机属于“痰瘀互结”,其疼痛的特点为钝痛,程度不甚,但患者感觉极为难受,病程迁延,缠绵难愈,临床表现多端,可见关节疼痛肿胀,筋结成块,肢节活动牵掣,或为麻痹。

【不荣则痛】人体气血阴阳充足,滋润温养脏腑经脉,脏腑经脉得荣则能维持正常功能,气血阴阳不足,脏腑经脉失于温养、濡润,则不荣而痛。关节疼痛亦不例外。多是由于久病入络或瘀血停滞日久耗伤正气,临床以“宿瘀气虚”和“久瘀伤阴”为常见。关节损伤后期和陈伤劳损,久病耗伤正气,筋脉关节失于温养,症见疼痛隐隐,劳则加重。久瘀伤阴亦多见于关节损伤后期和陈伤劳损,血瘀日久化热耗伤阴分,阴津不足无以濡养四肢百骸,常见疼痛固定,程度多不甚。

【不正则痛】关节、肌肉的不对称、不协调的状态称为失衡状态,即“不正”的状态,把因“不正”引起的疼痛称之为失衡状态,即“不正则痛。”包括因关节的转位、错位和偏歪等失衡和肌肉扭转、错位、短缩等引起的疼痛,即“骨错缝,筋出槽”。二者关系密切,筋的移位可致骨缝错开;而骨缝错开又会引起筋的移位。

【骨错缝】骨缝,是指骨关节的正常间隙。中医伤科在临床诊疗过程中,历来十分重视对患者骨缝的检查。如唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》说:“凡左右损处,只须相度骨缝,仔细捻捺、忖度,便见大概。”“骨错缝”是指机体受到外来损伤或其它致病因素的影响,致使骨关节正常解剖关系发生病理性改变,并产生微小的错动。因不能自行复位,而引起局部疼痛、肿胀。重者骨缝间发生参差不齐或半脱位,在X线片上可以得到显示,且临床症状较为显著。伤科名医魏指薪将骨关节损伤归结为脱、扭、滑、错四类。其中脱是指关节脱位或半脱位;扭是指骨关节轻微的错移;滑是指关节习惯性脱臼;错则是指骨间错缝。魏老所言“扭”、“错”是针对骨错缝疾病轻重程度差别的论述。

【筋出槽】《素问·痿论》云:“宗筋主束骨而利机关也”。经筋附着于骨骼关节,具有联缀百骸维系周身,约束骨骼主司关节运动的功能。筋是指紧密连接于骨关节的一部分组成,包括现代解剖学之关节囊、滑囊、滑膜、肌腱、韧带、肌筋膜、软骨和椎间盘等组织。“筋出槽”则是指机体尤其关节受伤后部分肌腱、筋膜、韧带、滑膜等软组织的形态结构、空间位置或功能状态发生了异常改变,从而影响机能活动,甚则出现较剧烈的疼痛,影响正常工作与生活,可表现为筋强、筋歪、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋弛、筋纵、筋卷、筋挛、筋转、筋离、筋长、筋骤、筋缩、筋无力等多种形式。即《灵枢·经筋》云“其病当所过者支痛及转筋”,表明“疼痛”、“筋挛”、“聚结”为经筋的病理状态。

【中医治疗及康复】选择对于疼痛的治疗,从古至今一直以辨证论治为主流,以疼痛的病因病机为切入点,以“通”立法。关节疼痛遵循通则不痛,荣则不痛,正则不痛的法则,采用中药、针灸、手法、导引等治疗康复手段。清·高士宗所论“通之三法,各有不同,调气和血,调血和气,通也……虚者助之使通,寒者温之使通……”。对于关节疼痛来说,活血行气、疏通经络为基本治疗原则,以活血药、理气药为常用基本中药,以达到改善症状,祛除致痛病邪和消除或缓解其疼痛病机的目的。同时结合各种改善关节功能,矫正变形,增强肌力及协调性的康复疗法以及体育锻炼。

【实痛治疗】祛除实邪,通畅气血,疼痛自除。对于气滞血瘀所致疼痛,一般各有偏重,以气滞为主的可以行气止痛,佐以活血通络。药物选用柴胡、川芎、玄胡、青皮、香附、川楝子等。以血瘀为主症则活血化瘀止痛,药物选用乳香、没药、桃仁、红花等。对待伤科兼邪所致疼痛的治疗,以活血行气基本治疗原则,结合辨证论治祛除兼邪,达到通络止痛的目的。如瘀阻夹表,可以用桃仁、赤芍、桂枝、细辛、羌活、独活等药。其中风邪盛者,可以加防风、白芷之类,结合活血药,起到“血行风自灭”;寒邪盛者,常加川乌、草乌等,必要时结合温阳药物,寒者温之使通;湿邪盛者,加苍术、茯苓等,同时调理气机。至于“瘀阻夹痰”一证,治法为益气活血、化痰通络,药物可以选用半夏、僵蚕、白芥子、天南星等。痰的产生形成与脾肾有很大关系,故在治疗时遵“治痰以温药和之”,故临床应多结合温补脾肾之阳的治法。

【虚痛治疗】温养脏腑,濡养筋脉,疼痛自止。宿瘀气虚致痛者,以补气为主,酌加活血通络之品。药物可以选用黄芪、人参、白术、甘草、三七、当归、鸡血藤等。久瘀伤阴致痛者,宜活血行气、滋阴止痛,药物有石斛、白芍、当归、熟地、麦冬等。但滋阴药物应用易阻碍气血运行,导致经络壅滞,所以应当把握好配伍关系。

【针刺止痛】针灸是中医学的重要组成部分,针灸治痛与药物治痛一样,针灸治痛在于手法与择穴,须根据病证灵活掌握。“以知为数,以痛为输”为治疗原则,对经筋病灶点进行治疗。“以知为数”,指以病者感到疼痛为施治的量度。“以痛为输”,即以“痛灶”为选穴原则,使局部治疗与整体机能调节相结合,也可配合有阳性反应的常规腧穴。在病变关节局部采用火针、温针、电针、多针浅刺法、单针多向刺、沿皮浅刺等针刺方法可消除或改善关节局部组织水肿、充血、渗出、粘连、钙化、挛缩、缺血等病理变化,还有良好的中枢及周围镇痛作用。针刀疗法,一方面对关节局部经络、穴位进行针刺治疗;另一方面还对病变软组织进行松解、剥离,恢复关节内外应力平衡,通过矫正“伤筋”来“正骨”,在本病的康复治疗中起到了积极的作用。

【理筋手法】《医宗金鉴》指出“手法者,正骨之首务……当先揉筋,令其和软,再按其骨,徐徐合缝,背膂始直。”手法是治疗“骨错缝、筋出槽”的首选方法,矫正骨、关节和骨骼肌的失衡,以缓解或治疗关节疼痛,寻求失衡的原因,选择正确的治法,确定合理的顺序。单纯的筋出槽病症,治疗较易,以松解类手法令其和顺、归槽即可;而对于既有筋出槽,又有骨错缝者,当先揉筋,轻轻搓摩,令其和软,将筋按捺归原处,再施以矫正关节类手法,使手法作用力深达骨关节部位,令骨缝对合,最终恢复“骨合筋舒”的正常状态。使经筋从病理性的紧结、气血闭阻状态,逆转为生理性的形态,使气血通畅,从而缓解肌筋挛缩对周围组织产生的牵拉、压迫,恢复生态平衡,这便是理筋手法总的作用。

【导引疗法】即运动康复疗法,目的是使身体各部位进行规律性的运动,启动和改善协调筋骨相应的功能,最终达到整个机体的运动平衡,以消除关节疼痛。包括被动运动,主动辅助运动,主动运动,抗阻运动。运动或康复训练时,要循序渐进,由小运动量到大运动量,中医学的气功学的某些动功功法是非常有益的,如八段锦、易筋经等。

关节疼痛是骨伤科临床最常见的症状,绝大多数的关节疾患的主要表现就是疼痛,许多患者就诊的目的就是要求解除疼痛,除以上介绍的各项治疗康复方法外,还有拔罐、中药熏洗、贴敷等方法,通过缓解肌肉和关节韧带的紧张,解除关节周围保护性反射而导致的肌肉痉挛,减轻粘连及疼痛,加速局部血液循环,减轻静脉瘀滞,降低骨内压力,促进关节积液吸收,缓解疼痛和肿胀,从而达到改善关节功能的作用。关节疼痛还与个人生活习惯、不良体姿、工作性质,以及肌力退化、弱化等有关,还需要从纠正不良的体姿,加强肌力锻炼等入手进行综合治疗,才可能收到良好的临床效果。

——原文姜维龙、唐勇、董超，暨南大学医学院

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