英国医学杂志中文版2014年12月第第6期

王翠娣 译

北京医院神经内科

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一名中年男性，主诉手明显震颤，体格检查示双手震颤，右手比左手更重，尤其上肢平举时震颤更明显，其他体格检查及神经系统查体均正常。

你需要了解什么？

震颤是临床实践中非常常见的不自主运动。它是一种不自主的、有节律的肌肉运动， 常累及手部，也可见于上肢、头、下肢，躯干相对少见。特发性震颤是最常见的类型，但震颤有时可能只是一种症状，是潜在的神经系统或全身性疾病的一种表现，患者往往担心患了帕金森病。

病史

病史
让患者描述“震颤”，随着时间的推移震颤是如何进展的：
-你可能会发现，患者描述的是抽搐——突然的、重复的、非节律的运动，往往涉及一组单一的肌群。
-震颤可能先出现在一只手，随后蔓延到另一只手，也可能进展到一侧或双侧下肢，提示帕金森病。
-若震颤是双手同时出现，头部也可能有震颤或者说话声音颤抖，提示特发性震颤。
在什么情况下可出现震颤？
-若震颤在静止时出现，而在活动时减轻或消失，为静止性震颤，典型的是帕金森病的“搓丸”样震颤。
-当对抗重力维持在某种姿势时出现的震颤为姿势性震颤，如双臂伸直时或举杯子时出现的震颤，这提示原发性震颤。
震颤持续多久？它是不是持续存在？它会不会影响日常生活？这些都是决定是否需要干预的重要指标。
震颤是否越来越重？特发性震颤通常比较轻，进展很缓慢。
了解是否有任何加重或缓解震颤的因素？若饮酒可缓解，而紧张、焦虑、情绪激动时可恶化，这虽然不是特征性的，但也是特发性震颤的特点。
了解震颤伴随的特点是什么？
-言语障碍及运动或平衡障碍提示帕金森病。
-怕热、心悸或体重下降提示甲状腺功能亢进。

用药史
是否患者服用吸入性β2受体激动剂？刚开始使用β2受体激动剂或因哮喘控制不良而过度使用气雾剂的患者可导致震颤。
患者是否服用锂剂？服用锂药物达到治疗剂量，出现细微震颤很常见，但若出现粗震颤是中毒剂量的特征，脱水、利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂均可加重震颤。
是否患者正服用选择性5羟色胺再摄取抑制剂或丙戊酸钠？这些常用药物的副作用可有震颤。
所使用的阿片类药物或苯二氮药物剂量是否改变？撤药也可引起震颤。

社交史和个人史
是否患者近来喝很多的含咖啡因为主的饮料，因高剂量的咖啡因可引起震颤。
应问清准确的饮酒史，戒酒可引起震颤，但也有些患者，过量饮酒反而会减轻他们的震颤。

家族史
阳性家族史是特发性震颤的重要指标。

体格检查
弄清楚震颤会在什么情况下发生、震颤的分布，以及是否对称。
-静止时出现，不对称，手搓丸样震颤提示帕金森病。
-对称性的震颤，双手平举时加重——加上头也有震颤或声音颤抖，或头及说话同时有震颤提示特发性震颤。
神经系统查体：
-面部表情差、声音弱、前冲步态、肌张力增高及运动迟缓，这些特征提示帕金森病。
-可见手有肌张力异常表现，如手张开时，手指过度伸展。如果震颤影响到头部，可表现为颈部肌张力障碍，如斜颈，常伴有肌肉肥大。若震颤和肌张力障碍同时出现在身体的同侧，提示肌张力异常性震颤。
内科体检：
-注意是否有甲状腺功能亢进，如甲状腺肿、突眼（“瞪视”）或心动过速。
-注意是否有过度酗酒的体征，如慢性肝病性红斑。

你应该怎么做？

在多数情况下，你应告慰你的患者，震颤本身是良性的。
常规验血——包括甲状腺功能、肝功能检测，以及必要时锂的血药浓度测定。
如果认为震颤是药物导致的，那么应把所用的药物重新审核，要合理使用药物，做到用恰当的药物剂量控制哮喘而又不出现副作用。
若怀疑是原发性震颤，框图（见bmjcom）中列出了如何合理处理的步骤。
提示：震颤有时诊断很难明确；原发性震颤没有好的办法治疗；若有神经系统局灶体征出现，提示帕金森疾病；若震颤伴有肌张力异常，提示颈肌肌张力异常，可在专门的诊所用肉毒素治疗

BMJ 2013；347：f7200