屡屡配错药:8岁男孩吃错药死亡!4岁男童喝10倍过量药痴傻!父母们,这家加拿大著名连锁店你还敢去吗?

2016年10月24日 加拿大家园


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一个加拿大人人熟悉的著名连锁店!悲剧就这样发生了~~


因为入睡困难,8岁的Andrew Sheldrick必须吃安眠药才能入睡。


然而今年3月12日吃了药入睡之后,他再也没有醒来。



Andrew Sheldrick


男孩的母亲Melissa Sheldrick说,在事故发生后的4个月内,他们都不知道男孩的死因。



母亲憔悴了很多


直到7月尸检报告出炉,才发现男孩死于药物中毒男孩体内毒素已达到正常值3倍,才导致死亡。



男孩和母亲已天人永隔


为什么会中毒?


悲剧原因竟是拿药的Floradale药房配错了药。医生给孩子开的药是Tryptophan(色氨酸),然而药房给他们的却是有肌肉松弛作用的Baclofen(巴氯芬)



Floradale药房


母亲说,从2014年10月起她就开始在密西沙加市的这家复方药房拿药。


这类复方药房可以为每个客户配制专门药物,把不同的药物成分混在一起,以达到客户所需的特定药量和药效。


母亲说,男孩之前服用Tryptophan很多年,而开错的Baclofen颜色和正确药物一样,男孩也没发现新药吃起来有什么不同。



可爱的男孩


两种药都是液态,存放在小玻璃瓶中,一般人看不出区别。


可怜的Andrew就这样吃着“毒药”,长达5个月时间。


Andrew的家人已经把药店Floradale Medical Pharmacy 和店主Amit Shah告上安省最高法院,指责药房没有对症下药,没有正确记录男孩的药物历史。




男孩的足球,上面是妈妈写的字:“我怀念和Andrew一起踢足球的日子”


另一个孩子的悲剧也是由于药房粗心大意:


Shoppers 药店把处方弄混,配了错误剂量的药物;一名加拿大4岁男童在几个月内连续吃了三次10倍剂量的精神抑制剂已经变得有些痴傻。


孩子的母亲,Sherrie Jackson-Buller说:“得知真相我真的心碎欲绝,同时非常愤怒。”



母亲


“药房工作人员所做的事情改变了我儿子的生活,他遭到的伤害不是一两天。他受了好几个月的折磨。”



误配10倍剂量

Jackson-Buller四岁的儿子名为Adam,患有多动症。孩子的医生开了处方药,给位于Westgate Plaza的 Shoppers 药店直接传真了一份药方,然后让Buller去药店拿药。



Adam和妈妈在一起


处方上写的是一种名为PMS-Risperidone的液体药剂0.3毫升。这种药常用于治疗精神疾病或情绪障碍。


然而,药方的工作人员却给了Buller 3毫升的药物--是正确剂量的10倍

由于处方是医生直接传真给药店的,Adam的母亲并不能接触到这份处方,所以并不知道正确剂量。

于是药物过量一直没被察觉,接下来几个月,Adam的药喝完了重新去拿了两次,都是3毫升。


可怜的孩子啊!



病情加重
“第一次给Adam喝药的时候,喝完30分钟后他表现得像一个醉鬼:不停流口水,自己站不起来。

因此Buller咨询了开处方的医生,医生说这种表现可能是药物的副作用并会慢慢消失。

另外一名医生觉得是病毒感染导致的,但都没人怀疑是药物有问题。

随着时间推移,Adam的症状不仅没有减轻,还越来越重了。

发现原因


四个月后,Adam身上的“副作用”一点也没有消失,病情也没有好转。母亲又一次打电话问医生原因。


医生问:“是不是没有按时服用?Adam每次喝多少药?” 母亲拿出小药瓶看了一下,报出了剂量:“3毫升”。

天呐,不,不这太多了。他不应该喝这么大剂量的药,对于4岁孩子来说太多了。”直到此时,药物剂量的错误才被发现。


Adam的妈妈现在十分担心,长期过量的药物已经给孩子造成了永久性肾及肝脏损伤Adam在今后的五年中,需要定期做检查,以确定肾脏没有受到永久性伤害。
药房态度
Shoppers药房在书面声明中写道,这件事“只是个案,是小概率事件”。

可对于年仅4岁的孩子来说,所谓的“小概率”会毁了他的一生啊!

“这件事是个不幸的错误。由于失误,病人服用了错误剂量的处方药物” 药房对外交流部副主管Tammy Smitham表示。

“目前我们正和病人的母亲以及医生共同讨论解决方案。我们已经向这位母亲说明了事情的来龙去脉,私下里跟她道了歉。药店的顾客服务部也寄了书面道歉信。”

很官方的说法,只字不提赔偿?

Buller想拿到关于这个错误的书面材料,于是向药房索要自己孩子的给药记录。




她等待了好几天,才拿到一份并不完整的记录,三次供药中有两次都没有信息。几周之后她找了另一名店员重新打印,终于得到完整的给药记录。


直到事件经过媒体报道之后,Shoppers药店才开始联系Buller讨论赔偿事宜。

“我们对孩子的遭遇表示同情,并将和孩子的母亲一起探索解决方法。”

Buller目前已经请了一名律师。她说,事情不会这样简单就算了的,除非确认儿子身体没有留下什么终生损伤。

医生责任
Adam的医生也有一定责任。安全处方药师协会(ISMP) 曾列过一份清单:医生该避免的一些行为。

其中就包括:写"零点几"时,不要在数字前面只写一个小数点而省略0。

小数点很容易被忽略,让人看成10倍的剂量,就像Adam的不幸遭遇。


这是Amber的处方:



本来是0.3;医生只写了3和一个点,没有0。很容易忽略,看成3


加拿大人对处方错误一无所知


除了两个孩子的悲剧之外,还有一个揪心的事实:加拿大普通居民根本无法得知处方错误信息。


媒体发现,现在加拿大并没有对处方错误的强制披露制度。也没有一个全国性的系统追踪错误多久发生一次。

处方错误从来不公开,要知道这些信息,只能靠一些志愿组织,而收集信息全靠零售药房自觉上报。

安全处方药师协会(ISMP)收集的有限信息显示:从2006年8月到2016年9月,有1300例处方错误事件被上报。

其中900例是“无害”的;另外115例是“有害的”,其中6例“严重伤害”并有1例致死。

在6例严重伤害中,2例都是因为错误剂量导致的。

ISMP表示,由于信息是自愿上报的,实际错误的数量肯定远高于1300例。


真是可怕~!加拿大药房如此粗心大意,我们对错误信息还一无所知!


以后拿到手里的药还敢吃吗?一定要仔细核对核对再核对!



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