何时及如何与患者讨论"不进行抢救"的决定【分析与评论】【2016年第1期】

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收藏文章 赞一个 已赞 2016-04-15 英国医学杂志中文版


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杨川 译

周子君 校 

北京大学公共卫生学院


本文要点


  • 除非患者不愿介入到抢救讨论中或者讨论会引起患者身体或心理上的伤害,否则放弃心肺复苏医嘱必须要和患者或其代理人商讨


  • 措辞必须十分准确,讨论内容也应当准确地记录在医疗记录中


  • 不管是否考虑开具放弃心肺复苏抢救的医嘱,医生都应当与存在心脏呼吸骤停风险的患者讨论是否放弃心肺复苏抢救


  • 医生也应与患者讨论并决定抢救所用措施的上限


  • 英国国家健康体系信托医疗机构(NHS Trusts)必须提供简单可行的放弃心肺复苏抢救的政策


去年的一起判例导致了患者参与抢救决策相关法律的修改。Zac Etheridge和Emma Gatland陈述了这一改变对于医生和医院的影响。


生命晚期的患者是否进行心肺复苏抢救是医学实践中一个十分困难而至关重要的决策,放弃心肺复苏是为了患者在生命的最后时刻防止其受到有损尊严的医疗干预,确保患者能够尽可能平静地度过最后的时日。2014年10月,英国抢救复苏委员会(the Resuscitation Council,UK)、英国医学会(BMA)和英国皇家护理学院(the Royal College of Nursing,RCN)重新评估了医生确定放弃患者心肺复苏的指南1。修订后的指南,参照了2014年6月Tracey控告案例上诉法庭的判决结果,这一判决改变了现行关于如何及何时开具放弃心肺复苏医嘱的惯例,明确医生在决定放弃心肺复苏前必须与患者及其家人商议2


案例

Tracey案由Janet Tracey的先生申请进行司法复审,Janet Tracey于2011年3月在Addenbrooke医院去世,享年63岁。Tracey女士于2011年2月被诊断为晚期肺癌,并被告知最多可以存活9个月。她接受了化疗,并接受了参与临床试验的机会。约2周后,她遭遇了一场车祸,导致高位颈椎损伤。之后,病情引发肺部感染,加之之前所患的肺癌,她需要在ICU病房使用呼吸机来维持生存。在2次尝试拔掉呼吸机都未成功后,在没有征求Tracey女士意见和告知的情况下,医生把放弃心肺复苏的医嘱放在了Tracey女士的记录中。然而,Tracey女士有强烈的意愿参与其治疗决策。在与Tracey女士的一个女儿讨论时,一位医生说,Tracey女士可以被"放弃",她的女儿并不完全理解这句话的含义,当她发现放弃心肺复苏医嘱已被放置在母亲的病历记录中时,她十分"震惊",Tracey女士的家人与其医生之间的信任关系破裂了。Tracey女士也发现了放弃心肺复苏医嘱,并认为她的家人已经同意了。随后,尽管放弃心肺复苏的医嘱被取消,但在Tracey女士生命的最后几天却引发了她和她家人之间的不快。


Tracey先生先后向高等法院3和上诉法院提出司法请求:根据欧洲人权公约(the European Convention of Human Rights)第8条,他妻子个人及其家庭的权利未得到尊重。他的律师声称,这是由于医生的过错导致Tracey女士未参与其放弃心肺复苏医嘱的决策中。


上诉法院最终裁定,医生对Tracey女士进行心肺复苏术的决定影响到了她的私人生活,未让Tracey女士介入到是否进行抢救的决策,使她的权利未得到应有的尊重。


Lord Dyson做出了终审判决,认为尽管患者最终可能没有抢救治疗的必要,但是必须假定患者能够参与到对其本人的抢救复苏决策中,医生必须有足够的说服力和理由才能不向患者征求意见。


指南的更改

上诉法院的判决导致放弃心肺复苏医嘱的指南发生两处重要修改1。首先,患者的痛苦已不再是医生不与患者商议就开具放弃患者心肺复苏医嘱的理由。上诉法院认为,医生必须与患者讨论是否放弃心肺复苏,除非他们认为这一做法会对患者造成身体或心理上的伤害。


其次,之前医生在做出放弃心肺复苏的临床决策时可以不经讨论就决定停止抢救,这一做法不再适用。上诉法院认为,抢救无效不能作为不与患者商议就下达放弃心肺复苏医嘱的依据。事实上,只有当患者明确不需要医生进行心肺复苏时,医生才能开具放弃心肺复苏医嘱,然而,这不意味着患者没有权利知道临床医生的决策,也不意味患者没有其他选择的机会。


Dyson还表示,放弃心肺复苏医嘱的决定必须遵循"清晰和可行的政策",如果医生不了解这一规则就做出了放弃心肺复苏的决定,那就有可能伤及患者的权利。


开具放弃心肺复苏医嘱之前需要进行哪些讨论?

在医生开具放弃心肺复苏医嘱前,如果患者有能力参加关于抢救的讨论时,必须要与患者商议。唯一例外的是,如果医生认为这一话题会对患者身体或心理上造成伤害或者患者明确指出不希望讨论抢救事宜。这两种情况,都要明确记录在医疗记录中。


如果患者没有能力参与有关自身是否需要抢救的决策中,医生应当与其法定代理人进行讨论,比如医疗和福利方面的代理律师。如果没有法定代理人,应当和患者家属、朋友或患者福利受益人联系。如果患者的家属或朋友不在场,或者他们不愿介入,医院可以指定一个独立的失能患者利益维护者(Independent mental capacity advocate,IMCA)。如果抢救的决策紧迫,被任命的利益维护者可以代患者做出决策。


与患者或其家人讨论之后,医生可以最终决定是否开具放弃心肺复苏医嘱,如果患者或其他参与讨论的人不同意医生的决定,可以寻求其他医生的意见。


如何讨论抢救问题,以及应提供哪些附加信息?

在讨论是否放弃心肺复苏时,十分重要的一点是要准确陈述:在发生心脏呼吸停止时,会停止尝试抢救(或意思相同易懂的口语)。不能使用意思不明确的口语或短语如"放过(slip away)"。除此之外,医生还应告知患者及其家属更多的信息,比如关于抢救决策及决策后相关的问题。NHS Trusts也必须可以很容易获取相关的书面记录。


除了放弃心肺复苏医嘱,是否需要提供其他意见?

Tracey案并没有直接裁定如果患者不同意治疗决策,医生是否有法律义务提供其他意见。不过,两位上诉法院的法官认为医生有责任提供其他意见。讨论放弃心肺复苏抢救的部分原因是为了在患者希望得到其他意见时可以得到。英国全科医师委员会的指南也认为,如果首诊医生未能提供患者希望得到的治疗时,应该提供其他可供患者选择的意见4。因此,若患者不同意放弃心肺复苏抢救,医生应该给予其他意见。如果多学科专家会诊之后均同意放弃心肺复苏抢救,那么发生像Tracey案的情况医生就可以免责。


此判例可能产生的后果是什么?

抢救复苏委员会(the Resuscitation Council)已经发布了关于Tracey案可能产生的潜在影响5。一是,如果医生未就心脏呼吸骤停的抢救事宜与患者沟通讨论,那么他就有可能违反欧洲人权公约第8条的规定,不管其是否开具了放弃心肺复苏抢救的医嘱。二是,某些患者有可能不希望进行抢救,如果医生事先没有与患者沟通,那么患者可能会被实施不想接受的心肺复苏。


上诉法院在做出维持原判时表示,"患者的生命是否继续,不能由他人决定"6。许多放弃心肺复苏抢救的表格隐含了这样不当的意思,即"心肺复苏所延长的患者生命和生活质量并非是患者最想要的。"这一选项只有在患者的状况确实存在抢救之后生活质量太差以至于不能继续生存下去时,才能作为选项。


此判决引发的另一个重要问题,虽然未明确提及,是患者的救治条件会影响医生的决策。医生通常会基于普通病房的救治条件判断患者的病情转归,但如果患者转移到ICU或其他救治条件更好的病房治疗,其救治效果会好于医生的判断。上诉法院认为,由于放弃心肺复苏的医嘱是事先基于患者所能得到的救治条件做出的,并有可能使患者失去获得救治的机会,这涉及欧洲人权公约的第8项规定,因此,医生必须就此与患者讨论。


另一个值得注意的问题是,如果患者的心脏呼吸骤停在目前的环境和医疗条件下是医生无法预测的,由此引发的没有与患者事先沟通讨论是否放弃心肺复苏抢救事宜的,按照现行的规则执行,这一点在新的指南中进行了更加明确的表述。


BMJ 2015;350:h2640 doi: 10.1136/bmj.h2640



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