冠状动脉粥样硬化性心脏病是一个多因素的疾病，除了传统的危险因素(如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等)以外，近年来又发现了一些新的危险因素，如睡眠呼吸暂停低通气综合征、D-型人格、牙周病等。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)已经成为常见病、多发病，严重威胁着人类的健康。冠心病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。已报道的冠心病危险因素有200多种，其中包括大家熟悉的高血压、高血脂症、吸烟、肥胖、糖尿病、体力活动缺乏、高龄、男性等传统危险因素。但近年来，临床及基础研究发现，仍有相当数量的冠心病患者并不具有这些危险因素，而与炎症、促凝因素、糖化血红蛋白浓度升高、高尿酸血症、低胆红素血症、低脂联素血症、D-型人格、牙周病等高度相关。故进一步探讨冠心病的危险因素，对冠心病的早期预防和治疗具有重要的临床意义。

一、传统的冠心病危险因素

1、年龄、性别   本病多见于40 岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示此时病变已经开始。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。男性与女性相比，女性发病率较低，但更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。

2 、血脂异常   脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白关系密切。

3、高血压   60%～ 70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，患高血压病者比血压正常者得冠心病高3～ 4 倍。收缩压和舒张压增高都与冠心病密切相关。

4 、吸烟  吸烟者与不吸烟者比较，冠心病的发病率和病死率增高2～ 6 倍，且与每日的吸烟量呈正比。被动吸烟也是危险因素。吸烟年龄越小，冠心病的相对患病危险性愈高。

5 、糖尿病  糖尿病不仅是冠心病的独立危险因素，而且是最重要的危险因素。糖尿病患者冠心病的患病率较非糖尿病者高数倍，且病变进展迅速，预后差。同时糖尿病患者往往同时存在脂质代谢异常、胰岛素抵抗、高血压、凝血和纤溶系统异常，因此还可增加其他危险因素的危险性。

6 、代谢综合征  肥胖与血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在时称为“代谢综合征”。它是心血管疾病重要的危险因素，可使冠心病和脑卒中的发病率增加3～ 5 倍。

二、新的冠心病危险因素

1、糖化血红蛋白  糖化血红蛋白是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应的产物，其量与血糖浓度呈正相关，其主要形式为糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin-A1c，GHbA1c) ，反映患者近8～ 12 周总的血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。GHbA1c可使红细胞黏度升高，流动性变小，变形能力明显降低，还可造成氧合血红蛋白的离解速度减慢，红细胞对氧亲和力增加，导致组织缺氧。GHbA1c升高还会导致Bobr效应(微循环中红细胞增加氧的释放，对缺氧起代偿作用)减弱或消失，进一步加重组织缺氧。如果GHbA1c持续升高，患者将长期处于高血糖状态，导致内皮的损伤，一方面高血糖增加内皮素的释放，减少一氧化氮、依前列醇的释放，使血管舒缩能力受损;另一方面葡萄糖的直接毒性作用使内皮细胞复制减少，修复能力下降，最终导致内皮细胞损伤，促进了动脉粥样硬化的形成。另外，血糖长期居高不下，蛋白质糖基化及氧化过程加剧，糖基化终末产物能促进动脉粥样硬化的形成与发展。

2、D-型人格  D-型人格是指个体经常体验到忧虑、烦躁、易怒、悲观等负性情绪，同时在社会交往中抑制自己表达这些负性情绪的倾向，甚至不愿和人主动交往，它包含负性情感和社交抑制两方面的特质。D-型人格不是心理疾病，而是一种正常的人格特质，它是冠心病的独立危险因素。可能的病理机制是对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。慢性心血管疾病的患者体内皮质醇水平增高，升高的皮质醇抑制了生长激素的释放和生殖腺轴的活动，这两者的减少可以引起胃肠脂肪的增加，从而增加了动脉粥样硬化的发展。

3 、脂联素  脂联素是一种由脂肪细胞分泌具有生物活性的蛋白质因子，大量存在于血循环中，它与冠心病的发生和发展呈负相关。研究发现，脂联素是一个内源性的抗血栓因子，对血管内血栓形成有直接抑制作用。脂联素可直接作用于内皮和血管平滑肌细胞，生理浓度的脂联素可阻止黏附分子的表达，阻止单核细胞黏附到内皮细胞上，并抑制巨噬阻止了泡沫细胞的形成。另外，脂联素还能减轻生长因子、成纤维细胞因子介导的平滑肌细胞的DNA合成，阻止平滑肌细胞的迁移和增殖。因此，脂联素在冠心病的发生和发展中起保护作用，低脂联素血症是冠心病的危险因素之一。

4 、D-二聚体  D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种降解产物，是纤维蛋白降解产物中的最小片段。当体内发生血栓病变并伴有继发纤溶亢进时其浓度发生改变。血浆D-二聚体浓度升高可作为体内高凝和新鲜血栓形成的标志。继发性纤溶亢进是发生冠心病的主要决定因素，且冠心病患者血栓形成的危险性增高。因此，D-二聚体与冠心病的发生、发展密切相关，被认为是较重要的危险因素。

5 、炎性标志物  近年的研究揭示，免疫与炎性反应在动脉粥样硬化的病程进展中起着显著的作用，因此关于炎性细胞因子与冠心病之间的相关性研究日益受到关注。其中比较重要的炎性因子有超敏C反应蛋白、白细胞介素6、可溶性细胞间黏附分子、肿瘤坏死因子α、白细胞介素18等。C反应蛋白水平增加与冠状动脉事件、脑卒中及周围血管病相关联，是一种独立的危险因素。由于白细胞介素6与C反应蛋白相关，故也可作为反映预后的指标。白细胞介素18主要由单核巨噬细胞系统的细胞分泌，是近年来被发现的重要多效能炎性细胞因子，其导致冠心病的机制与多种炎性因子有关。首先它可诱导干扰素γ的生成，其次可促进肿瘤坏死因子α和诱导型一氧化氮合酶的表达，另外能诱导核因子κB的表达。而且，有资料证实白细胞介素18能增强自然杀伤细胞的活性和细胞毒效应，通过干扰素γ的产生调节免疫球蛋白，加速动脉粥样硬化过程，影响斑块的稳定性。此因子是冠心病的主要预测因子及危险因素。

6 、牙周病  牙周病是以细菌为主的多因素疾病，牙菌斑中的牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、复赛拟杆菌和放线杆菌等为目前研究较多或已得到公认的牙周炎致病菌。有研究表明，冠状动脉粥样硬化斑块中有牙周病相关致病菌存在;牙周状况较差的患者患冠心病概率较大，这说明牙周病和冠心病之间存在相关性。进一步研究表明，当牙周炎患者龈下菌斑中牙龈卟啉单胞菌含量较高时，其患冠心病的危险就会增大，而且动物实验证实，定期接受牙龈卟啉单胞菌刺激的大鼠明显加速了冠状动脉硬化的发生。因此，可以认为牙周病是冠心病发生的危险因素。可能的机制是慢性炎症使血管内皮发生变化，同时可使血小板聚集，促使血栓形成，并且改变血浆脂蛋白的含量，增加了动脉粥样硬化的危险。另外，牙周病是胰岛素抵抗综合征的组成部分，重度牙周炎还是糖尿病患者血糖升高的危险因素之一。

7 、睡眠呼吸暂停低通气综合征  睡眠呼吸暂停低通气综合征是指多种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和( 或) 低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。其中阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征占大多数，有家庭聚集性和遗传因素，临床较为常见，可引起猝死，发病的中心环节是低氧、高碳酸血症，表现为各种类型心律失常、夜间心绞痛和心肌梗死。这是由于缺氧引起冠状动脉内皮损伤、脂质在血管内膜沉积，以及红细胞增多血黏度增加、纤溶活性下降、内分泌异常、自主神经功能紊乱等所致。研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病关系密切，是冠心病等心血管疾病的独立危险因素。

冠心病的发生、发展不是孤立的，而是多因素协同作用的结果。冠心病的危险因素很多，而且其新老危险因素间也存在着内在联系。目前对冠心病起病的了解还不够，相信随着基础医学等相关学科的飞速发展，人们对冠心病的研究会进一步深入，新的防治策略和方法将会不断涌现，可以降低冠心病的发病率和病死率。

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